Guías de Práctica Clínica en Pediatría

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cefalorraquídeo debe realizarse el recuento de células, glucosa, proteínas, Gram, cultivo
bacteriano y Ziehl-Neelsen, reacción de polimerasa en cadena para el virus del herpes simple,
los estudios con látex, y otros, de acuerdo a la sospecha clínica (por hongos o tuberculosis).
Exámenes de segunda línea
– Imagenología: La resonancia magnética cerebral con angiografía es preferible en pacientes
con lesiones isquémicas; además permite sospechar infección por herpes simplex cuando
están comprometidas las regiones frontales y temporales; enfermedades desmielinizantes como
la encefalomielitis diseminada aguda si existe compromiso de sustancia blanca y gris supra e
con el diagnóstico establecido, es un complemento fundamental para establecer
el pronóstico vital y neurológico acordes al patrón y magnitud de la o las lesiones, como el
daño axonal difuso, atrofia cerebral, magnitud del edema cerebral, necrosis, entre otros.
– Electroencefalograma: Aporta en pacientes con alteración del sensorio, la presencia de actividad
theta y delta difusa, ausencia de frecuencias rápidas y ritmo theta intermitente son característicos de
lasencefalopatíasseveras;actividadepileptiformeconsistenteconausenciasoestatusparcialcomplejo;
ondas trifásicas indican encefalopatía hepática o urémica; descargas epileptiformes periódicas
lateralizadas en la encefalitis herpética; sinactividadeléctrica cerebral cuandoexistemuerte cerebral.
– Metabólicos: En los casos de encefalopatía inexplicable o recurrente:Amonio y ácido láctico en
sangre y líquido cefalorraquídeo, la hiperamonemia puede ser causada por algunos errores innatos
del metabolismo relacionados con el ciclo de la urea, el síndrome de Reye, una insuficiencia
hepática o toxicidad por ácido valproico; la hiperlactacidemia nos debe hacer descartar
enfermedades de origenmitocondrial. Lasmuestras de sangre para cuantificación de aminoácidos,
ácidos orgánicos, ácidos grasos libres y los niveles de carnitina debe obtenerse antes de comenzar
el tratamiento y suspender la alimentación. Un estudio toxicológico en orina puede ser obtenido
si se sospecha intoxicación por drogas o tóxicos; pruebas y anticuerpos antitiroideos ante la
sospecha de encefalopatía de Hashimoto; velocidad de eritrosedimentación, factor reumatoídeo,
anticuerpos antinucleares yotros inmunológicos según sospecha, si existe un fenómenovasculítico.
Etiologías
– Causas médicas (tóxico, infeccioso, metabólico): Anoxia, cetoacidosis diabética, alteraciones
hidroelectrolíticas, encefalopatía, hipoglicemia, hipotermia o hipertermia, infecciones, errores
innatos del metabolismo, meningitis, psicogénico, estado posictal, toxinas, uremia.
– Causas estructurales: Accidente cerebrovascular, trombosis venosa cerebral, hidrocefalia,
tumores, empiema subdural, trauma.
Manejo
Medidas de soporte
– Inmediatamente debemos evaluar y estabilizar adecuadamente la vía aérea, respiración y
función circulatoria. En el caso de sospecha de trauma se debe inmovilizar la región cervical
previo a cualquier procedimiento.
Tabla 4. Orientaciones para diferenciar el coma estructural del metabólico
No estructural Estructural
Conciencia Compromiso de conciencia precede los Compromiso de conciencia es posterior o
signos motores concomitante a los signos motores
Signos motores Infrecuentes y simétricos Frecuentes y asimétricos
Pupila Isocoria y reflejo fotomotor positivo Puede ser anisocórica y reflejo fotomotor
ausente y asimétrico
Reflejo oculocefálico Presente Puede estar ausente
Reflejo oculovestibular Presente Puede estar ausente