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Guías de Práctica Clínica en Pediatría
En base a estos estudios multicéntricos hay argumentos que permiten efectuar recomenda-
ciones diferenciadas según riesgo de IBI.
La categorización adecuada del episodio de NF, permite realizar una terapia dirigida en
forma racional y plantear, en los pacientes de bajo riesgo, alternativas terapéuticas menos
intensivas. De un total de 447 episodios en niños NF cinco parámetros fueron estadísticamente
factores de riesgo independientes de IBI.
Considerar como factores de riesgo:
– PCR >9 mg/dl al ingreso y/o a las 24 hrs.
– Hipotensión arterial PA <p 5 para edad y sexo o diagnóstico de shock.
– Leucemia en inducción, leucemia mieloide aguda, linfoma no Hodgkin, recaída de leucemia
o de tumor sólido, neuroblastoma etapa III o IV.
– Recuento de plaquetas <50.000.
– Menos de 7 días desde la última quimioterapia.
Con cualquiera de estos factores presentes se debe considerar de alto riesgo, excepto los
dos últimos que deben estar ambos. Bajo riesgo corresponderá a la ausencia de los primeros 3
factores o sólo uno de los dos últimos. Sin ninguno de estos factores el riesgo de bacteriemia
invasora es de 2%, con 1 de ellos presente 22%, con 2 factores 48%, con tres 75% y con 4 ó 5
factores 100%.
Los biomarcadores de riesgo independientemente asociados a sepsis severa en un estudio
reciente del mismo grupo PINDA, en niños NF de alto riesgo por los parámetros anteriores
fueron edad mayor pacientes
≥
12 años y/o los que presentan niveles de PCR
≥
90 mg/l (9 mg/
dl) o IL-8
≥
200 pg/ml al ingreso y/o a las 24 horas niveles de PCR
≥
10 mg/dl y/o IL 8 elevada
>300 pg/ml, valores que predicen sepsis no aparente clínicamente en las primeras 24 horas.
A) Neutropenia febril de bajo riesgo de IBI
– Hospitalización e inicio de tratamiento IV con ceftriaxona (100 mg/kg/d) o cefotaxima
(150 mg/kg/d) con o sin aminoglucósido.
– De confirmarse bajo riesgo, dar de ALTA después de 24-48 hrs. para tratamiento
ambulatorio previa confirmación de PCR bajo 9 mg/dl a 24 hrs. con:
- Cefuroximo, amoxicilina/ácido clavulánico o ciprofloxacino vía oral.
- Ceftriaxona iv una vez al día.
– La decisión de tratamiento ambulatorio depende de las condiciones del hogar y capacidad
de asistencia a control del paciente.
B) Neutropenia de alto riesgo de IBI
– Ingresar en box individual idealmente en Unidad de Intermedio al menos 24 hrs. o en
Unidad de Cuidados Intensivos si presenta inestabilidad hemodinámica, instalando
precauciones estándar y gotitas.
– El tratamiento antibiótico empírico de inicio debe incluir:
a) En pacientes sin foco clínico asociaciones que incluyan un aminoglicósido y una
cefalosporina de 3ª generación con o sin actividad anti
Pseudomonas
. La cobertura
anti
Staphylococcus
desde un inicio, es recomendable solamente en situaciones
clínicas y epidemiológicas en que
Staphylococcus sp
. sea uno de los agentes
probablemente implicados.
Alternativas recomendables son:
amikacina + cefotaxima
amikacina + ceftazidima