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Neutropenia febril
Carmen L. Avilés L.
Neutropenia corresponde a la presencia de neutrófilos totales
≤
1.000 considerándose de
riesgo el recuento
≤
500 cel/mm
3
, y se denomina fiebre a una medición de temperatura axilar
≥
38,5ºC o dos registros
≥
38ºC en un periodo de dos horas.
Los pacientes oncológicos con neutropenia febril (NF) representan un grupo heterogéneo
que evoluciona de manera diferente según las características de la enfermedad de base y de las
complicaciones asociadas. Las complicaciones infecciosas durante la neutropenia inducida
por la quimioterapia siguen siendo la mayor causa de morbimortalidad en los pacientes con
patología oncológica, por lo que la neutropenia febril (NF) se considera una emergencia
médica.
En la evaluación inicial, se sugiere exámenes de laboratorio incluyendo hemograma con
conteo diferencial completo y plaquetas, creatininemia, nitrógeno ureico, electrolitos
plasmáticos, enzimas hepáticas y bilirrubina total. Cultivos de orina, faringe, coprocultivo con
diarrea y cultivos de sitios donde se sospeche infección, radiografía de tórax y al menos 2
muestras de hemocultivos son recomendables previo al inicio de antibióticos, con
hemocultivo de cada lumen de catéter venoso central si éste está presente y uno por
venopunción periférica simultánea (hemocultivos sometidos a tiempo diferencial) o dos
muestras de sitios diferentes por punción venosa periférica si no tiene CVC. En base a los
antecedentes y exámenes se definen dos grandes grupos de NF los de alto y bajo riesgo de
infección bacteriana invasora (IBI) en los cuales la conducta terapéutica es más o menos
agresiva.
La identificación microbiológica en el grupo PINDA (Plan Nacional de Drogas
Antineoplásicas) en la Región Metropolitana el año 2004 a 2009 con 839 episodios de NFAR
(Neutropenia Febril Alto Riesgo), mostró infección clínicamente documentada en 297 (35%),
microbiológicamente documentada en 291 (35%) y 251 (30%) tuvo fiebre de origen
desconocido. Los focos clínicos más frecuentes fueron respiratorio bajo 25%, digestivo 17%,
piel y tejidos blandos 16%, mucosas 15%, respiratorio alto 15%, genitourinario 10% y otros
2%. Los sitios de aislamiento en orden de frecuencia fueron sangre 51%, orina 17%, aspirado
nasofaríngeo (ANF) 11%, piel y tejidos blandos 10%, deposiciones 4%, lavado
broncoalveolar (LBA) 2% y otros 5%. Los microorganismos aislados fueron 334:
Escherichia
coli
58 (17%),
Staphyloccocus
coagulasa negativo 51 (15%),
Pseudomonas aeruginosa
40
(12%),
Staphylococcus aureus
35 (10%),
Streptococcus
viridans
29 (9%), virus respiratorio
sincicial 19 (6%),
Klebsiella
spp
.
13 (4%),
Candida
spp. 11 (3%),
Enterobacter
spp 10 (3%),
virus influenza 9 (3%),
Enterococcus spp.
8 (2%), otros 51 (16%) , sin mostrar un predominio
de bacterios Gram positivos o negativos.
En esta serie se identificó un foco de infección ya sea clínico o microbiológico como causa
de fiebre en 70% de los episodios y una identificación microbiológica en el 35%, e
internacionalmente se identifica foco del 21% al 60% y en 17% a 35% se identifica la
bacteriemia, por lo tanto la presencia de fiebre en el contexto de neutropenia, se debe en un
porcentaje significativo de los casos de alto riesgo, a una infección bacteriana, siendo las
infecciones por virus y hongos, una causa menos frecuente de enfermedad.
En los episodios de bajo riesgo la recuperación bacteriana es mínima (1%-2%). La
mortalidad global es de 3% a 4%, y se concentra en el grupo de alto riesgo.