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La evaluación de laboratorio, corresponde al descrito para infecciones invasoras y shock así
como la terapéutica de estabilización hemodinámica (ver capítulo correspondiente), recalcando
la importancia de la toma de cultivos desde sitios estériles o zonas sospechosas.
Definición de caso de shock tóxico estreptocócico (STSS)
A. Aislamiento de
Streptoccocus pyogenes
1. Desde un sitio estéril (sangre, LCR, líquido peritoneal o biopsia cuantitativa).
2. Desde un sitio corporal no estéril (faringe, desgarro, herida quirúrgica o lesión).
B. Signos clínicos de severidad:
1. Hipotensión (menos del quinto percentil para menores de 16 años)
Y
2. Anormalidades clínicas y de laboratorio (se requieren 2 o más de los siguientes):
a) Fallo renal (creatinina > al doble del límite normal para la edad)
b) Coagulopatía (plaquetas <100.000/mm
3
o CIVD)
c) Anormalidades hepáticas (enzimas o bilirrubina sobre el doble normal)
d) Síndrome de distrés respiratorio agudo (infiltrado radiológico e hipoxemia)
e) Necrosis de tejidos blandos (miositis, fasceítis necrotizante o gangrena)
f) Exantema máculo-eritematoso generalizado que puede descamar.
Caso definitivo = A 1 + B (1 + 2)
Caso probable = A 2 + B (1 + 2)
Recomendaciones de manejo y terapia
Medidas generales
Debe mantenerse una cuidadosa observación de niños con varicela sobreinfectada, y/o con
cuadros febriles asociados a exantemas escarlatiniformes, instaurando medidas de aislamiento
de paciente, idealmente en sala única y aplicando precauciones de contacto y gotitas. Control
estricto de cuadros de celulitis, en especial buscar elementos de sospecha precoz de lesiones
tisulares, como dolor o aumento de volumen desproporcionado en la zona comprometida y
más tardíamente aparición de bulas hemorrágicas. Ante la menor sospecha de fasceítis
necrozante, realizar exploración quirúrgica, para examinar los tejidos profundos, tomar
exámenes confirmatorios (Gram y cultivo, eventualmente biopsia histobacteriológica),
descomprimir y resecar tejidos necróticos.
Ingreso precoz a UPC y monitoreo estricto en pacientes sospechosos o en etapas precoces
del shock, en un manejo anticipatorio a la falla multiorgánica.
Tratamiento específico
En cuadros sospechosos y dado aún la amplia susceptibilidad del agente, el antimicrobiano
de elección es penicilina sódica en dosis de 500.000 UI/kg/día ev sin sobrepasar los 20 millones/
día. Al existir parámetros de invasividad, siempre asociar clindamicina (40-60 mg/kg/día ev)
cuyo beneficio se debe a no presentar efecto inóculo ni afectarse por el estadio de crecimiento
bacteriano, actuar sobre la síntesis de factores de virulencia (suprime síntesis de toxinas),
facilitar la fagocitosis por inhibición de la síntesis de proteína M, tener efecto posantibiótico y
supresión de la síntesis de FNT desde monocitos. La duración de la terapia antimicrobiana ev
debe continuar hasta la estabilización hemodinámica del paciente y se encuentre afebril.
También en las primeras horas de manejo, aunque con evidencia aún discutida, considerar
el uso de inmunoglobulina endovenosa polivalente en dosis de 1 a 2 gr/kg/día, cuyo
mecanismo de acción pareciera ser por neutralización de toxinas circulantes.
Enfermedades infecciosas