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Soporte ventilatorio
– Surfactante: Disminuye necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
en RNT con severo distrés respiratorio. Aparte de su uso en membrana hialina, sería
particularmente beneficioso en SAM y sepsis.
– Ventilación mecánica convencional: La hiperventilación y alcalosis usadas ampliamente
antes del óxido nítrico inhalado (NOi) no se recomiendan actualmente ya que disminuyen
la perfusión cerebral y se han asociado a déficit auditivo y daño neurológico en el seguimiento
de sobrevivientes con HPPN. Procurar mantener en los gases pH de 7,35 a 7,45; PaCO
2
de
40 a 55 y PaO
2
de 60 a 80 mm Hg. Evitar altas presiones y altos volúmenes corrientes.
– Ventilación de alta frecuencia (VAF): Cuando fracasa lo anterior con índice de oxigenación
(IO) >20. Considerar efecto sinérgico con NOi.
Óxido nítrico inhalado (NOi)
Es el tratamiento de elección para lograr vasodilatación pulmonar selectiva y una rápida y
sostenida mejoría en la oxigenación. Se recomienda iniciar antes de prolongada exposición a alta FiO
2
y soporte ventilatorio máximo y cuando el IO es 20 o más en al menos dos gasometrías. La dosis
inicial es de 20 ppm (partes por millón) ya que dosis superiores no aumentan la eficacia y se producen
mayores efectos adversos, aunque en general es seguro a corto y largo plazo. Hay que considerar la
posibilidad de una vasoconstricción de rebote al discontinuar el NOi, de manera que el retiro debe ser
gradual y mantener por varias horas 0,5 a 1 ppm antes de suspenderlo totalmente. Varios ensayos
clínicos randomizados han demostrado mejoría en la oxigenación y disminución en la necesidad de
ECMO, aunque la mortalidad no se afecta en forma significativa en RNT y cercanos al término.
Inhibidores de las fosfodiesterasas (PDE)
– Inhibidores de PDE-5: Los mejor estudiados. La droga más representativa es el sildenafil.
En RN con HPPN se ha usado vía oral, en conjunto con NOi ya que facilita el retiro de este
último evitando el rebote de la hipertensión pulmonar. La dosis recomendada por vía oral es
de 0,25 a 3 mg/kg/dosis. Puede administrarse c/4 h debido a su corta vida media, aunque
normalmente se usa c/6-8 horas. Hay un ensayo randomizado controlado en curso para
evaluar la eficacia de sildenafil endovenoso.
– Inhibidores de PDE-3: La milrinona es la droga más estudiada. Muy usada por sus efectos
inotrópicos. Por elevación del AMPc actúa como vasodilatador pulmonar y mejora la
oxigenación en pacientes con pobre respuesta al NOi. Al parecer cumple un rol importante
en hipertensión pulmonar cuando se usa en conjunto con NOi. Faltan estudios para determinar
la dosis óptima y el momento de inicio, aunque usualmente se administra en infusión
endovenosa continua de 0,3 a 0,7
µ
g/kg/minuto.
ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea)
Técnica de
by-pass
cardiovascular indicada para RNT o cercanos al término que pesan
más de 2 kilos, con severa enfermedad cardiopulmonar que no revierte con manejo de alta
complejidad. El uso de NOi, VAF y surfactante han disminuido la necesidad de ECMO en los
últimos 10 años.
Terapias futuras
Falta determinar seguridad y efectividad de vasodilatadores pulmonares como
bloqueadores de canales de calcio (verapamil), prostanoides (epoprostenol) y de inhibidores
de la endotelina (bosentan). Un estudio de casos reciente sugiere que este último agente puede
mejorar la oxigenación en RN con hipertensión pulmonar y actualmente se está llevando a
cabo un ensayo controlado randomizado para evaluar su eficacia. Hay que considerar además
Neonatología