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Guías de Práctica Clínica en Pediatría
- Númerode arterias normal perocapamuscular arterial anormalmentegruesa.Asociadoahipoxemia
crónica como sucede enRNpostérminoy a síndrome aspirativomeconial (SAM). El cierre prenatal
del ductus por ejemplo, por uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINES) durante el embarazo
predispone amal desarrollo vascular. Se ha descrito además que el uso de inhibidores selectivos de
receptores de serotonina durante la segunda mitad del embarazo se asocia a 6 veces más riesgo de
HPPN(la serotonina produce vasoconstricción y proliferación de célulasmusculares lisas en ratas).
Diagnóstico
Debe sospecharse en todo RN con hipoxemia severa y desproporcionada al grado de
enfermedad pulmonar y que se comporta muy lábil en cuanto a saturación de O
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, especialmente
si existe el antecedente de meconio en el líquido amniótico, asfixia o sepsis connatal. El examen
físico mostrará signos de dificultad respiratoria en grado variable, y a la auscultación cardíaca
puede haber un soplo sistólico de regurgitación tricuspídea y un segundo ruido reforzado.
La radiografía de tórax puede ser normal o evidenciar enfermedad de base como SAM,
neumonía o enfermedad de membrana hialina.
Diferencia pre y posductal de oxigenación: Aproximadamente en el 50% de los RN con
hipertensión pulmonar el
shunt
de derecha-izquierda ocurre a través del ductus. En este caso la
PaO
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preductal (brazo derecho) es 20 mmHg más alta que la posductal (arteria umbilical, otra
extremidad). En el caso de la saturometría la diferencia es >10% a favor de preductal.
El ecocardiograma es fundamental para excluir cardiopatía congénita cianótica y para
documentar el
shunt
derecha-izquierda o bidireccional a través del ductus o foramen oval y
estimar la presión de arteria pulmonar por doppler midiendo el jet de regurgitación tricuspídea.
Tratamiento
Medidas generales
– Tratar la causa de base.
– Oxigenoterapia para lograr PaO
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entre 60 a 90 mmHg y saturaciones sobre 94%. Puede ser
proporcionada a través de CPAPn en los casos más leves, pasando por ventilación
convencional hasta ventilación de alta frecuencia (VAFO) en los más severos.
– Asegurar ambiente térmico neutral.
– Mantener normoglicemia y normocalcemia. Corregir trastornos electrolíticos. Evitar acidosis
metabólica y usar bicarbonato en caso necesario y una vez establecida una ventilación adecuada.
– Mantener hematocrito sobre 40% a 45%.
– Uso de sedantes y relajantes musculares. Disminuyen el consumo de O
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y las fluctuaciones en
la oxigenación. Frecuentemente se usa fentanyl goteo continuo en dosis de 2 a 5
µ
g/kg/h. La
combinación de sedantes y relajantes musculares produce frecuentemente hipotensión. No
debiera usarse de rutina relajantes sino que reservarlos para los casos más graves y por el
mínimo tiempo necesario. Se puede utilizar vecuronio en bolos de 0,1 mg/k/h o en infusión
continua. Tanto o más importante que las drogas mencionadas es la estimulación mínima. En
este sentido, la aspiración de tubo endotraqueal y orofaríngea se realizarán sólo si es necesario.
Soporte cardiocirculatorio
Es fundamental mantener una presión arterial sistémica (PAS) mayor a la presión arterial
pulmonar (PAP). Se debe procurar una presión arterial media (PAM) entre 50 a 60 mmHg. Lo
anterior se logra con:
– Aporte de volumen: Expansores de volumen como solución fisiológica y glóbulos rojos.
– Drogas vasoactivas: Dopamina y dobutamina hasta 20
µ
g/kg/min y adrenalina hasta 1
µ
g/kg/min
si no hay respuesta a las drogas anteriores. Más recientemente se ha usado noradrenalina que
aumenta la PAS y la oxigenación.