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Enfermedad de von Willebrand
Felipe Espinoza Ch.
La enfermedad deVonWillebrand (enfVW) es la afección hemorrágica por alteración del factorVon
Willebrand (fVW). Es la más frecuente de las enfermedades hemorrágicas hereditarias del niño, que
puede producir gravedad clínica. Su prevalencia se estima en 1x800. Se han descrito formas adquiridas
(raras), en cuadros como el T.Wilms y el LEDde tipo autoinmunes en contra del factor VonWillebrand.
Etiopatogenia
Las alteraciones del fVW son diversas, desde déficit leve o completo hasta disproteinemias.
El factor es una glicoproteína de 2.050 aminoácidos, que se codifica en el brazo corto del
cromosoma 12. Forma parte del complejo del factor VIII (VIII: VW+VII:C) y constituye una
mezcla heterogénea de multímeros, de un peso molecular aproximado de 300.000 daltons, con
una concentración normal de 10 ug/ml, y un margen de 50%-200%. El fVW existe en el plasma
y en las plaquetas. Su herencia es autosómica y tiene mucha variación.
La función del fVW determina la adhesividad plaquetaria (al interactuar por lo menos con 2
receptores de membrana que permiten la unión de dichas células al endotelio y entre ellas,
respectivamente –denominados Gp Ib/IX y Gp Ilb/IIIa–) y la actividad de la globulina antihemofílica
(la transporta en forma de complejo del factor VIII). Debido a esta doble acción, el fVW actúa en la
hemostasia primaria y en la coagulación. Se sabe que el factor también es un mediador de la
agregación plaquetaria con ristocetina, propiedad que tiene aplicación en el laboratorio.
Clínica
La manifestación clínica más frecuente de la enfVW es la epistaxis a repetición. Se inicia
generalmente después de los 2 años de edad, muy variable en intensidad, duración y en el intervalo
entre los episodios. Disminuye en la pubertad. Hay casos subclínicos que debutan sorpresivamente
con hemorragias desproporcionadas o prolongadas –que pueden reaparecer días después– secundarias
a traumatismos o cirugía, o con metrorragias severas. Presenta también hemorragias mucocutáneas,
pero excepcionalmente púrpura. Puede ocurrir anemia aguda secundaria a las hemorragias importan-
tes, y tiende a desarrollar una anemia crónica en aquellos casos de epistaxis recurrentes y metrorragias.
Las hemartrosis son muy poco frecuentes y se asocian con algunos tipos de enfVW severos. Es
importante la historia familiar, dado la dificultad que puede presentar su diagnóstico de laboratorio.
Laboratorio
– Estudio general: La mayoría presenta alteración del tiempo de cefalina o TTPA y del tiempo de
sangría, con tiempo de protrombina y recuento de plaquetas normales (este último se afecta sólo en
tiposIIB).Lavariacióndelosvaloreseneltiempo(confrecuentenormalidaddelTTPA)escaracterística.
– Estudio del fVW, del complejo del factorVIII (que lo constituyen elVIIIVW:Ag y elVIII:C), y del
test de ristocetina (estos 2 últimos –complejo y ristocetina– se miden en el “estudio de la molécula
VIII”). La disminución del fVW confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos, tanto
aisladamentecomoenconjuntoconel descensodelVIII:C, y laagregacióndisminuidacon ristocetina
lo apoya. La dificultad del diagnóstico en la enfVW tipo 1, aconseja repetir las determinaciones. El
estudio de losmultímeros del fVW: Se realiza por electroforesis y permite diagnosticar los tipos 2A
y 2B de la enfVW.
La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (1994) considera las 3 formas
siguientes en el diagnóstico clínico y de laboratorio de la enfVW hereditaria:
A. Tipo 1, con un nivel de VIII:C entre 30% y 50% y T. sangría mayor de 7-8 minutos. La
deficiencia de producción del fVW es autosómica dominante y polimorfa de origen genético.
Los niveles del fVWy del factor VIII son variables aunque siempre se encuentran disminuidos
lo que causa hemorragia sistémica leve o moderada. Esta es la forma más común y se
observa en casi el 80% de los afectados por la enfVW.
El enfermo puede o no tener epistaxis, pero seguramente presentará hemorragia patológica
con el estrés quirúrgico;