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Guías de Práctica Clínica en Pediatría
Tabla de manejo de dosis de HBPM
Nivel antifactor Xa
¿Dar próxima dosis?
¿Cambio de dosis?
<0,35 U/mL
Sí
Aumentar 25% dosis
0,35-0,49 U/mL
Sí
Aumentar 10% dosis
0,5-1,0 U/mL
Sí
Sin cambios
1,1-1,5 U/mL
Sí
Disminuir 20% dosis
1,6-2,0 U/mL
DIFERIR 3 HORAS
Disminuir 30% dosis
>2,0 U/mL
No, hasta antiXa 0,5 U/mL
Disminuir 40% dosis
Repetir anti FXa c/ 12-24 h
Antídoto: Sulfato de protamina.
Los agentes trombolíticos son utilizados en trombosis extensa o compromiso de órganos
vitales, el agente de elección es rt-PA (activador tisular del plasminógeno). También son
usados en oclusión de CVC, tanto rt-PA como urokinasa.
Anticoagulantes orales
No usar en menores de 3 meses y de preferencia no usar en menores de 18 meses.
Acción: Antagonistas de vitamina K. Reduce los niveles plasmáticos de los factores de la
coagulación dependientes de la vitamina K: F II, VII, IX y X.
El medicamento con mayor experiencia en nuestro país es: Acenocumarol:
Dosis de carga: Día 1.
Administración: Dosis diaria única (18-19 hrs).
En niños mayores de 1 año la dosis es de 0,1 mg/kg.
En niños menores de un año: 0,2 mgs/kg.
Dosis máxima inicial para todos los niños: 4 mg.
Control: Con tiempo de protrombina e INR.
Mantener INR entre 2,0 y 3,0.
Cardiópatas: INR 2,5-3,5.
Indicaciones:
Después de HBPM:
- Duración del tratamiento con heparina:
5 a 10 días en TVP.
7 A 14 días en caso de TVP extensa o embolismo pulmonar ( EP).
Se debe iniciar el tratamiento oral el día 4 ó 5 del tratamiento con heparina, esperando un
periodo de carga de 3 a 5 días para llegar a fase de mantención.
Con INR en 2,0 o más en 2 días consecutivos, suspender la heparina.
Si sólo se usa anticoagulante oral: Comenzar con dosis de carga.
Requieren monitorización estricta por su variabilidad con diversos factores.
Luego de dosis de carga
INR 1,1-1,3
Repetir dosis de carga
INR 1,4-1,9
Indicar 50% de la dosis de carga
INR 2,0-3,0
Indicar 50% de la dosis de carga
INR 3,0-4,0
Indicar 25% de la dosis de carga
INR >4,5
Esperar hasta que INR sea <4,5 y reiniciar con 50% menos de la dosis previa.
Dosis de mantención de anticoagulantes orales
INR 1,1-1,4
Aumentar 20% dosis
INR 1,5-1,9
Aumentar 10% dosis
INR 2,0-3,0
Sin cambios
INR 3,1-4,0
Bajar 10% dosis
INR 4,1-4,5
Bajar 20% dosis