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Recomendaciones para el manejo de pacientes con INR elevado en tratamiento
con anticoagulantes orales. (Ansell 2008)
INR >4,5
Esperar, repetir INR diario hasta <4,5 y reiniciar con 20% menos que la dosis previa.
INR sobre rango terapéutico,
Disminuir dosis o suspender dosis.
pero bajo 5.
Monitoreo más frecuente.
Sin hemorragia importante
Con INR en rango terapéutico: Reiniciar tratamiento a dosis menor.
Si el aumento del INR es mínimo, no requiere disminuir la dosis.
INR
≥
5 pero <9,
Suspender 1 ó 2 dosis siguientes.
sin hemorragia importante
Monitoreo más frecuente.
Con INR en rango terapéutico: Reiniciar tratamiento a dosis menor.
Una alternativa sería suspender una dosis y dar vitamina K (5 mg oral) especialmente
si hay un riesgo elevado de hemorragia.
Si el paciente requiere cirugía, y se necesita revertir el efecto en forma rápida,
administrar vitamina K (2,5 -5 mg oral) con lo cual el INR debería disminuir en 24
horas.
Si el INR persiste alto después de 24 horas, se puede dar otra dosis de vitamina K
(2,5 mg oral).
INR
≥
9, sin hemorragia
Suspender el tratamiento anticoagulante.
importante
Dar una dosis mayor de vitamina K (5-10 mg, oral), el INR debería disminuir en
forma importante en 24-48 horas.
Monitoreo más frecuente.
Usar vitamina K adicional, después de las 24-48 horas, si es necesario.
Con INR en rango terapéutico: Reiniciar tratamiento a dosis menor.
Hemorragia severa con
Suspender el tratamiento anticoagulante.
cualquier INR elevado
Dar vitamina K (10 mg), EV lento con plasma fresco congelado (15-20 cc/kg) y/o
factor VIIa recombinante (Novoseven) en dosis de 20 a 90 mcg/kg EV en 3 a 5
minutos.
La vitamina K puede repetirse cada 12 horas, dependiendo del INR.
Hemorragia severa con
Suspender el tratamiento anticoagulante.
riesgo vital
Dar vitamina K (10 mg), EV lento con plasma fresco congelado (15-20 cc/kg) y/o
factor VIIa recombinante (Novoseven) en dosis de 20 a 90 mcg/kg EV en 3 a 5
minutos.
La vitamina K puede repetirse cada 12 horas, dependiendo del INR.
Factor VIIa recombinante (Novoseven) se puede repetir en 2 a 4 horas si persiste la
hemorragia severa.
Antídoto de anticoagulantes orales: Vitamina K. En caso de emergencia idealmente se pueden usar productos liofilizados
plasmáticos de complejos protrombínicos o en caso de no tener por su alto costo se debe usar plasma fresco congelado.
En casos de deficiencia de factor tanto hereditaria como adquirida puede usarse terapia de reemplazo disponible para
antitrombina y proteína C o uso de plasma fresco congelado para déficit de proteína S.
Hemato Oncología