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Guías de Práctica Clínica en Pediatría
Trastornos metabólicos adaptativos
Sofía Aros A.
TRASTORNOS DE LA GLUCOSA
La glucosa proporciona aproximadamente el 70% de la energía que necesita el feto y la obtiene
por difusión facilitada a través de la placenta. Aunque las enzimas de neoglucogénesis están presentes
al tercer mes de gestación, la producción fetal de glucosa es casi inexistente si las condiciones
placentarias son normales. Al nacer, el aporte de glucosa desde la placenta desaparece; el recién
nacido (RN) se adecua a esta exigencia recurriendo a aumento de catecolaminas y cortisol, a
disminución de insulina y a glucogenólisis, neoglucogénesis y lipólisis. Al iniciar la alimentación
enteral se consolida el óptimo equilibrio de estos mecanismos. Si este proceso es normal, será capaz
de asegurar la tasa de utilización de glucosa en un RN sano de término (RNT) que es de 4 a 6 mg/kg/
min, dada principalmente por la actividad energética del cerebro, que es apoyada parcialmente por la
oxidación de ketonas y lactato. Diversos factores pueden alterar estos procesos fisiológicos e impedir
que el equilibrio entre la producción de glucosa y su utilización se mantenga en rangos normales.
HIPOGLICEMIA
Es el problema metabólico más frecuente de la edad neonatal. La definición de hipoglicemia
(HipoG) clínicamente significativa sigue siendo uno de los puntos más confusos de la
neonatología. Aún no hay consenso en un valor único, ya que los síntomas y las probables secuelas
dependen de múltiples factores, especialmente de la edad gestacional al nacer, días de vida,
reservas de glucosa, posibilidad de alimentarse, patología, vulnerabilidad individual especialmente
del tejido cerebral, número y duración de los episodios y condiciones clínicas (temperatura,
perfusión) en el momento de la hipoglicemia. Aunque múltiples estudios han descrito secuelas
neurológicas de diversa gravedad, no hay evidencia suficiente para asociar con certeza
hipoglicemia a alteración del neurodesarrollo, pero tampoco para descartarla. Es probable que el
daño permanente dependa fundamentalmente de la duración del episodio. La recurrencia también
sería un factor de mal pronóstico, especialmente en pequeños para edad gestacional (PEG). La
definición ideal debiera ser flexible dependiendo de la condición de cada paciente.
El momento de mayor riesgo de presentar hipoglicemia es el primer día de vida y en especial
las primeras 2 a 4 horas. En RNT sano el límite inferior es usualmente mayor de 40 mg/dl y entre
las 4 y 6 horas de edad logra estabilizarse entre 45 y 80 mg/dl. Actualmente hay acuerdo en fijar
una “cifra operacional”, bajo la cual, debiera producirse intervención o tratamiento, sin ser
estrictamente indicativa de enfermedad. Durante el periodo de adaptación, se recomienda definir
hipoglicemia, en el RN de término y prematuro
≥
34 sem, valores menores a 40 mg/dl de
glicemia en sangre total (45 mg/dl en plasma) durante las primeras 24 horas de vida y bajo 50
mg/dl desde el segundo día en adelante. En RN pretérmino <34 semanas, asegurar valores de 50
mg/dl o más. Se considera glicemia segura un valor sobre 60 mg/dl.
Etiologías
– Utilización aumentada de la glucosa-hiperinsulinismo: Hijo de madre diabética, eritroblastosis,
hiperplasia o hiperfunción de células pancreáticas, síndrome de Beckwith–Wiedemann, terapia
materna con simpaticomiméticos, catéter arterial mal ubicado.
– Disminución de la producción o de los depósitos de glucosa: Prematurez, restricción del
crecimiento intrauterino.