NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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estudios primarios que respondieran a la pregunta ¿Cual es
la mejor opción terapéutica entre ejercicio asistido con VNI
y entrenamiento sin VNI o con placebo, en pacientes EPOC
estables en términos de producción de lactato, frecuencia
cardíaca, rendimiento físico y variables respiratorias? La calidad
metodológica de los artículos primarios fue revisada por dos
evaluadores independientes, con la escala PEdro (Physiothera-
py Evidence Database). Posteriormente, y una vez extraídos
los datos se llevó a cabo el procedimiento meta-analítico a
través del modelo de efectos aleatorios (si I2 era > 50%)
y modelo de efectos fijos (si I2 era < 50%). Finalmente se
analizaron 8 artículos, todos ensayos controlados, catalogados
con una calidad metodológica entre 6 y 8 con la escala Pedro
(cuyo rango de puntaje oscila entre 0 y 11). Finalmente, en
la síntesis de sus resultados, se observa que no existe dife-
rencia significativa para la variable frecuencia cardíaca, lactato
y VO2 durante el ejercicio, al comparar el entrenamiento
asistido con VNI versus placebo. Sin embargo, al comparar
los resultados posteriores al protocolo de rehabilitación, se
observan mejoras en la carga de trabajo, frecuencia cardíaca
y consumo de oxígeno. Por otra parte, el resultado de la
meta-regresión mostró la existencia de asociación entre el
tiempo de entrenamiento con VNI y la modificación de todas
las variables estudiadas. Esto demuestra que la magnitud del
efecto es “dosis-dependiente”, es decir, a mayor duración del
ejercicio con VNI mayores serán sus ganancias posteriores a
la rehabilitación.
VNI DURANTE EL EJERCICIO: DE LA TEORÍA
A LA PRÁCTICA
Consideraciones del equipo
Desde el punto de vista técnico, los equipos de venti-
lación no invasiva presentan ciertas características que vale
la pena considerar a la hora de iniciar la terapia ventilatoria
durante el ejercicio. En primer lugar, el equipo de venti-
lación debe ser capaz de suplir toda la demanda de flujo
inspiratorio generada durante el desarrollo del ejercicio. Si
asumimos que durante el ejercicio es posible incrementar
el flujo inspiratorio 4 a 5 veces por encima del flujo basal,
la VNI debe ser capaz de proporcionar, al menos, 200 a
250 L/min de flujo durante el ciclo respiratorio. Respecto
a las fugas, sabemos que los sistemas de VNI administrados
a través de una sola rama deben permitir un cierto nivel de
fuga que, cuando no supera cierto umbral (50 L/min), es
adecuadamente compensada por el equipo. En un estudio
realizado por nuestro grupo(36), observamos que el nivel de
fuga se incrementa de manera proporcional al aumento de
la carga de trabajo realizado en cicloergometro, lo que se
correlaciona de manera inversa con el volumen corriente
operativo que recibe el sujeto, comprometiendo significativa-
mente su rendimiento físico. Por este motivo, creemos que,
por una parte los equipos seleccionados para este propósito
deben tener una alta capacidad de entrega de flujo y, por
otra un sistema de compensación de fugas adecuado con
el propósito de mantener los volúmenes y flujos en niveles
que permitan suplir la demanda impuesta por el sistema
respiratorio en ejercicio(36).
MODOS VENTILATORIOS Y PARÁMETROS
DE PROGRAMACIÓN
Considerando que durante el ejercicio el centro respi-
ratorio es estimulado gracias al estrés metabólico al que son
expuestos los sistemas fisiológicos, los modos ventilatorios
“a demanda” son los más recomendados. En equipos de
VNI las modalidades Spont (S) o Spont/Timed (S/T) han sido
bien toleradas por los pacientes y sujetos sanos en ejerci-
cio(35-36). Por otra parte, la ventilación asistida proporcional y
las modalidades bi-niveladas han sido las que han mostrado
mejores efectos sobre la tolerancia al ejercicio, gracias al
efecto beneficioso de la presión inspiratoria sobre el trabajo
inspiratorio y la presión espiratoria sobre la HD(35) . En rela-
ción a los parámetros de programación, no existen guías de
procedimiento publicadas; por lo cual se sugiere realizar un
protocolo de titulación de la ventilación durante el ejercicio
incremental, iniciando con un diferencial (IPAP-EPAP) de al
menos 4 cmH2O para luego incrementar en 2 cmH2O el
nivel de IPAP por cada 1 cmH2O de incremento del EPAP.
Si el paciente es usuario de VNI domiciliaria, recomendamos
iniciar con los parámetros de programación establecidos en
domicilio; de lo contrario se sugiere iniciar con los niveles de
presión mínimo permitidos por el equipo e incrementarlos
de manera progresiva (como se detalló previamente) hasta
lograr un adecuado bienestar ventilatorio.
MÁSCARA
Tanto la interfase nasal como oronasal han sido em-
pleadas para administrar la VNI durante el ejercicio, con
resultados similares en cuanto a la tolerancia y rendimiento.
Recientemente nuestro grupo de investigación realizó un
estudio comparativo, en jóvenes sanos para evaluar las dife-
rencias entre el uso de máscara nasal y oronasal durante un
protocolo de ejercicio incremental. La nasal permitiría atenuar
más eficientemente el incremento de la disnea sin cambios
significativos en el ritmo cardíaco y saturación (Figura 3) (ob-
servaciones no publicadas).
CONCLUSIONES
La EPOC ha sido la enfermedad más ampliamente es-
tudiada en cuanto a la limitación ventilatoria y los efectos de
la VNI durante los períodos de entrenamiento, razón por la
cual, es posible establecer conclusiones respecto a los bene-
ficios de esta estrategia de rehabilitación en este grupo de pa-
cientes. No obstante, las bases fisiopatológicas de la limitación
ventilatoria durante el ejercicio y el impacto de la descarga de
los músculos respiratorios ha sido escasamente estudiado en
niños con ERC. En Chile, contamos con una alta prevalencia
de niños con diagnóstico de bronquiolitis obliterante post
infecciosa con indicación de rehabilitación pulmonar que pre-
sumiblemente presenten características similares a la EPOC,
en cuanto a los elementos que dan origen a la limitación ven-
tilatoria durante el ejercicio, transformándolos en candidatos
potenciales para adoptar esta estrategia de entrenamiento.
Neumol Pediatr 2014; 9 (1): 11-16. Ventilación no invasiva en rehabilitación - I. Rodríguez et al