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reloj” y no “por demanda”, si el dolor reaparece se deben administrar dosis extras entre las prescritas
(rescate). Se deberá usar la vía oral (vo) para administrar los analgésicos, siempre que sea posible.
La escala analgésica de la OMS
i
mplica el uso secuencial de analgésicos de acuerdo a la
evaluación de la intensidad del dolor.
• 1
er
peldaño: Permite el control del dolor leve utilizando analgésicos no opioides tales como:
– Paracetamol dosis de 15 mg/kg/dosis vo cada 4, 6 u 8 horas. Dosis máxima de 4 g al día.
No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia hepática o renal, deficiencia congénita
de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.
– Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis vo cada 8 h. Por periodos prolongados puede ocasionar efectos
colaterales hematológicos y gastrointestinales severos.
• 2
do
peldaño: Si el dolor persiste debe agregarse un opioide débil como codeína, manteniendo
paracetamol u otro antiinflamatorio no esteroidal. Niños mayores de 6 meses: Dosis de inicio
recomendada 0,5mg/kg vo cada 4 h, dosismáxima 30mg cada 4 h. Lactantesmenores de 6meses:
Dosis inicial 1/4 a 1/3 de la dosis antes mencionada. Su efecto tiene techo terapéutico. Existen
individuos que son pobresmetabolizadores en quienes la codeína tiene un pobre efecto analgésico.
• 3
er
peldaño: Opioides potentes. No habría ventajas en adicionar medicamentos no opioides.
– Morfina: Es un opioide potente, el más usado en cuidados paliativos pediátricos (CPP),
puede ser administrado por diversas vías, es barato y ampliamente disponible. Las dosis
recomendadas para iniciar su administración son vía oral: 0,1 mg/kg/dosis cada 4 horas, vía
subcutánea (sc) o endovenosa (ev): 0,05 mg/kg/dosis cada 4 h, infusión continua 0,02 mg/
kg/hora. En niños menores de 6 meses o <10 kg la dosis es 1/4 a 1/3 de las dosis indicadas.
A niños con peso >30 kg se les debe administrar la dosis para 30 kg como máximo.
La dosificación debe individualizarse en cada paciente, aumentándola progresivamente
si persiste el dolor, la dosis apropiada es la que alivia el dolor.
Lasdosisde rescatedeopiáceos sonaproximadamente1/6a1/10del requerimiento total diariode
opioides. Si son necesariasmás de 3 dosis de rescate debe aumentarse la dosis total en 25%-30%.
Cuando es posible suspender la morfina y ésta se ha usado por más de 5 a 7 días, la
suspensión debe ser gradual, bajar 50% de la dosis cada 2 días, luego 25% cada 2 días
hasta que la dosis sea equivalente a 0,6 mg/kg/día en un niño <50 kg o de 30 mg/día en
un niño >50 kg y entonces suspender.
– Metadona: Opioide potente, puede ser efectivo en casos en que hayan fallado otros
opioides o en dolor neuropático; dosis recomendadas: 5-10 mg/dosis cada 8 hrs vo en
niños mayores de 12 años. Su dosificación debe individualizarse en cada paciente por
lo que se recomienda iniciar cada 12 h y evaluar.
Los efectos colaterales no deseados deben ser anticipados y tratados activamente,
difieren ampliamente entre cada individuo. Los niños no suelen informar de los efectos
secundarios, se les debe pedir específicamente que informen acerca de estos proble-
mas. La tolerancia a algunos efectos secundarios como sedación, náuseas, vómitos o
prurito se desarrolla dentro de la primera semana, no así la constipación. Su manejo
incluye uso de terapia sintomática, rotación de opioides, disminución de dosis en
situación de dolor estable, cambio de ruta de administración. Se pueden presentar:
- Náuseas, vómitos: Debe administrarse desde la primera dosis de opioides, domperidona
0,3 mg/kg/dosis ev cada 8 h u ondansetrón 0,15 mg/kg/dosis ev cada 8 h .
- Constipación: Debe manejarse con dieta rica en residuos y lactulosa 0,5 ml/kg/
dosis cada 8-12 h o polietilenglicol 3350 0,5-1 g/kg/día.
- Prurito: Se presenta en el 25% de los pacientes, administrar clorfenamina 0,2-0,4
mg/kg/día vo cada 6-8 h o hidroxizina 0,4 a 0,6 mg/kg de peso o 25 a 50 mg 3 veces
al día en niños mayores de 12 años.
- Retención urinaria: Se usan medidas generales como aplicación local de una toalla húmeda,
sonido de agua corriente, si no son suficientes debe realizarse sondeo vesical intermitente.
- Depresión respiratoria: Con dosis adecuadas los opioides no inducen significativa
depresión respiratoria, puede presentarse si una dosis ev es rápidamente administrada o
si se asocia a benzodiazepinas; al iniciar administración debe monitorizarse saturación
Cuidados paliativos y manejo del dolor