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ción de los fármacos, la administración de dosis
fijas combinadas no han demostrado superioridad
en sus resultados respecto de su administración
por separado; sin embargo, disminuyen los erro-
res de medicación por la mayor facilidad en su
administración.
Otras consideraciones incluyen la aparición de
RAM. Cuando son síntomas gastrointestinales, la
recomendación es realizar una evaluación clínica
y estudio de función hepática. De no demostrar
hepatotoxicidad se recomienda el uso de inhibi-
dores de la bomba de protones o su administra-
ción con una colación pequeña para mejorar la
tolerancia digestiva.
En caso de hepatotoxicidad, con mayor fre-
cuencia ocasionado por Z; H; R, en este orden,
ésta puede presentarse en forma sintomática o
asintomática. La hepatotoxicidad es definida por
un aumento de las aminotransferasas ≥ 3 veces el
valor normal en presencia de síntomas digestivos
y ≥ 5 veces en casos asintomáticos. En la mayoría
de pacientes asintomáticos, las pruebas hepáticas
alteradas se normalizan de forma espontánea,
recomendándose el control clínico y de la función
hepática frecuente. De aumentar los síntomas y el
deterioro de las enzimas hepáticas se recomienda
la suspensión del tratamiento anti TBC. Una vez
que las aminotransferasas disminuyen a 2 veces
su valor normal, puede reiniciarse la quimiotera-
pia de forma secuencial, empezando por R por ser
menos hepatotóxica que H y Z. De permanecer
estable la función hepática tras 1 semana puede
agregarse H. De no presentar alteraciones tras la
introducción de H y R, se asume como fármaco
causante de la toxicidad a la Z y se recomienda
descontinuarla, por lo que, dependiendo de la
severidad de la enfermedad y su estado bacte-
riológico, la duración total de la terapia podría
extenderse a 9 meses.
Tratamiento en situaciones especiales
1. Co-infección por VIH
Pregunta 5: ¿Extender el tratamiento más allá
de 6 meses mejora los resultados en compara-
ción con el régimen de tratamiento estándar de
6 meses en paciente con TBC y co-infección
por el VIH?
Recomendación 5a: Para los pacientes co-infec-
tados por VIH se sugiere usar el régimen diario
estándar de 6 meses para el tratamiento de TBC
pulmonar sensible a los fármacos (Recomenda-
ción con evidencia de muy baja certeza).
Recomendación 5b: En situaciones poco comu-
nes en las que los pacientes no reciben terapia
antirretroviral durante el tratamiento de la TBC,
se sugiere extender la fase de continuación con
H y R por 3 meses adicionales, equivalente a un
total de 9 meses de tratamiento. (Recomendación
con evidencia de baja certeza).
Se recomienda realizar pruebas de VIH de
rutina y consejería a todos los pacientes con diag-
nóstico presuntivo y demostrado de TBC. El tra-
tamiento anti TBC en pacientes VIH tiene varias
diferencias, entre las que se incluyen la necesidad
de asociar terapia antirretroviral (TARV), la even-
tual prolongación del tratamiento y la evaluación
de interacciones farmacológicas.
La mortalidad entre los pacientes con VIH y
tuberculosis es alta, principalmente por compli-
caciones propias de la inmunosupresión y otras
enfermedades oportunistas relacionadas con el
VIH. La profilaxis con cotrimoxazol reduce la
morbimortalidad independientemente del recuen-
to de linfocitos CD4.
Pregunta 6: ¿Iniciar la TARV durante el tra-
tamiento de la tuberculosis versus al final del
tratamiento de la TBC mejora los resultados en
los pacientes co-infectados por VIH?
Recomendación 6: Se recomienda iniciar la
TARV, idealmente durante las primeras 2 se-
manas de tratamiento de TBC para pacientes
con recuento de linfocitos CD4 < 50 células/
μl y durante las primeras 8 a 12 semanas para
pacientes con recuentos de CD4 ≥ 50 células/
μl. Una excepción son los pacientes con VIH y
meningitis tuberculosa, donde la terapia debe di-
ferirse al menos hasta después de las 8 semanas
de terapia diaria.
(Recomendación fuerte, con certeza en la evi-
dencia).
2. Tuberculosis extrapulmonar
El tratamiento de la TBC extrapulmonar se
inicia con H, R, E y Z durante una fase inicial
intensiva de 2 meses, seguida de una fase de con-
tinuación de 4 a 9 meses con H y R, exceptuando
la TBC meníngea cuya duración se recomienda
prolongarla por un total de 12 meses.
2.1 Tuberculosis ganglionar
Se recomienda el esquema de tratamiento
habitual por un total de 6 meses. La incisión qui-
M. Lagos C. et al.
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 54-61