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Contenido disponible en

www.neumologia-pediatrica.cl

Neumol Pediatr 2014; 9 (1): 5-7.

Asma en pediatría: claves para su diagnóstico y tratamiento según evidencia basada en el paciente - M. Weinberger

tificación del patrón clínico de cada paciente. Los patrones

clínicos o fenotipos pueden ser generalmente identificados

con una breve historia clínica preguntando en forma dirigida

los siguientes antecedentes:

- Edad de inicio de los síntomas respiratorios bajos.

- Los síntomas de asma ¿sólo se asocian a síntomas de

infección respiratoria viral?

- Entre los episodios de síntomas respiratorios, ¿el niño

presenta tos o sibilancias?

- ¿Existe alguna variación estacional de los síntomas? ¿La

estación corresponde a aquella en la que es posible la in-

halación de alérgenos o a la estación en la que aumentan

las infecciones respiratorias virales?

- Los síntomas respiratorios ¿están relacionados a exposi-

ciones ambientales específicas?

- Los síntomas respiratorios bajos ¿se presentan en forma

diaria por períodos prolongados?

A partir de las respuestas a estas preguntas, se puede

determinar el patrón clínico de asma:

Intermitente:

Este patrón se caracteriza por síntomas

episódicos. El fenotipo más común son aquellos pacientes en

los cuales el asma es solamente gatillado por una infección

viral respiratoria con períodos completamente asintomáticos

entre estas infecciones virales. De forma típica los padres

dirán “cada vez que mi hijo/hija se resfría, el resfrío se le va

al pecho”. Entre cada resfrío, estos pacientes no presentan

ningún signo de inflamación de la vía aérea cuando se les

estudia mediante lavado broncoalveolar durante los períodos

asintomáticos

(6)

.

Crónico:

Los pacientes con asma crónica experimen-

tan virtualmente síntomas diarios durante todo el año y,

en ausencia de terapia de mantención adecuada, no tienen

períodos extensos sin síntomas. Estos niños podrían empezar

con un patrón intermitente inducido por infecciones virales,

y luego evolucionar hacia síntomas diarios persistentes. La

mayoría, pero no todos, tienen un componente alérgico.

Alérgico estacionario:

Estos pacientes experimentan

síntomas diarios virtuales durante los períodos estacionales

de aeroalergenos.

SEVERIDAD

Todos los patrones clínicos mencionados pueden variar

en severidad. Pueden ser desde muy leves hasta de riesgo

vital. Las preguntas para evaluar la severidad son:

- Los síntomas respiratorios ¿interfieren con el sueño?

- Los síntomas respiratorios ¿interfieren con las actividades

diarias?

- Frecuencia de uso de medicación de rescate con bronco-

dilatador y corticosteroides sistémicos.

- Frecuencia de consulta ambulatoria o en servicio de ur-

gencia.

- Frecuencia de hospitalización.

- Requerimiento de cuidado intensivo.

- Requerimiento de asistencia ventilatoria.

- Eventos de aparente amenaza a la vida.

TRATAMIENTO DEL ASMA

El tratamiento del asma se puede dividir en dos estra-

tegias terapéuticas: las medidas de intervención en caso de

síntomas agudos y las medidas de mantención para la preven-

ción de síntomas futuros.

Tratamiento de intervención

Los

β

2

agonistas inhalados son la primera medida de

intervención para síntomas agudos. Aunque producen un

rápido inicio de la broncodilatación, los

β

2

agonistas no alte-

ran el componente inflamatorio del asma que contribuye a la

obstrucción de las vías respiratorias causando edema mucoso

y secreción de mucus.

Como los

β

2

agonistas no alteran el componente

inflamatorio de la obstrucción de la vía aérea, la terapia

anti-inflamatoria adquiere un rol esencial. La inhalación de

corticosteroides, incluso en altas dosis, resultó no ser eficaz

para las exacerbaciones agudas de asma

(7)

, las cuales son en

su mayoría causadas por infecciones de las vías respiratorias

(8)

.

Contrario al poco o casi nulo efecto de la inhalación de corti-

costeroides sobre las exacerbaciones agudas de asma, múlti-

ples estudios han demostrado que el uso agresivo precoz de

esteroides sistémicos proporciona un gran beneficio clínico

en niños que cursan una exacerbación aguda de asma

(9-13)

.

La administración precoz de corticosteroides sistémicos

para el asma agudo permite el alta precoz

(9)

, disminuye la

posibilidad de hospitalización de pacientes que consultan

en urgencia

(10,11)

, y evita la progresión de exacerbaciones

de asma en pacientes ambulatorios que están en riesgo de

necesitar atención de urgencia

(12)

. La administración oral de

corticosteroides se mantiene como promedio 5 a 7 días y no

debe exceder los 10 días

(14-16)

. Además, la administración pre-

coz de corticosteroides orales durante los primeros síntomas

de una infección viral respiratoria previene la evolución hacia

un asma agudo severo en niños con un historial que indica un

alto riesgo de requerir hospitalización

(13)

.

El lugar más adecuado para tratar síntomas agudos de

asma es donde éstos ocurran, en la casa, en el colegio o

donde el niño esté jugando. El tratamiento en la consulta,

en la sala de emergencias, o en el hospital deberían ser

generalmente considerados como manifestación de falla del

tratamiento. De hecho, la medida más eficaz para tratar el

asma agudo son los medicamentos inhalados y orales. Estas

medidas son más eficaces si se usan antes de necesitar con-

sulta médica de urgencia.

Tratamiento de mantención

El tratamiento de mantención está indicado en los pa-

cientes con asma crónica y en aquellos con asma alérgico

estacional prolongado. Debe utilizarse medicamentos seguros

en forma diaria, que supriman los síntomas asmáticos y man-

tengan una función pulmonar normal. Los corticosteroides in-

halados son el tratamiento de mantención más eficaz. Es mejor

agregar un broncodilatador de acción prolongada (LABA) que

suministrar una dosis alta de corticoesteroides

(17,18)

. Sin embar-

go, han aparecido estudios que muestran tolerancia al efecto

broncoprotector de

β

2

agonistas de acción prolongada debido

a la estimulación continua de receptores

β

2

adrenérgicos

(19,20)

.