NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Neumol Pediatr 2014; 9 (1): 5-7. Asma en pediatría: claves para su diagnóstico y tratamiento según evidencia basada en el paciente - M. Weinberger
tificación del patrón clínico de cada paciente. Los patrones
clínicos o fenotipos pueden ser generalmente identificados
con una breve historia clínica preguntando en forma dirigida
los siguientes antecedentes:
- Edad de inicio de los síntomas respiratorios bajos.
- Los síntomas de asma ¿sólo se asocian a síntomas de
infección respiratoria viral?
- Entre los episodios de síntomas respiratorios, ¿el niño
presenta tos o sibilancias?
- ¿Existe alguna variación estacional de los síntomas? ¿La
estación corresponde a aquella en la que es posible la in-
halación de alérgenos o a la estación en la que aumentan
las infecciones respiratorias virales?
- Los síntomas respiratorios ¿están relacionados a exposi-
ciones ambientales específicas?
- Los síntomas respiratorios bajos ¿se presentan en forma
diaria por períodos prolongados?
A partir de las respuestas a estas preguntas, se puede
determinar el patrón clínico de asma:
Intermitente: Este patrón se caracteriza por síntomas
episódicos. El fenotipo más común son aquellos pacientes en
los cuales el asma es solamente gatillado por una infección
viral respiratoria con períodos completamente asintomáticos
entre estas infecciones virales. De forma típica los padres
dirán “cada vez que mi hijo/hija se resfría, el resfrío se le va
al pecho”. Entre cada resfrío, estos pacientes no presentan
ningún signo de inflamación de la vía aérea cuando se les
estudia mediante lavado broncoalveolar durante los períodos
asintomáticos(6).
Crónico: Los pacientes con asma crónica experimen-
tan virtualmente síntomas diarios durante todo el año y,
en ausencia de terapia de mantención adecuada, no tienen
períodos extensos sin síntomas. Estos niños podrían empezar
con un patrón intermitente inducido por infecciones virales,
y luego evolucionar hacia síntomas diarios persistentes. La
mayoría, pero no todos, tienen un componente alérgico.
Alérgico estacionario: Estos pacientes experimentan
síntomas diarios virtuales durante los períodos estacionales
de aeroalergenos.
SEVERIDAD
Todos los patrones clínicos mencionados pueden variar
en severidad. Pueden ser desde muy leves hasta de riesgo
vital. Las preguntas para evaluar la severidad son:
- Los síntomas respiratorios ¿interfieren con el sueño?
- Los síntomas respiratorios ¿interfieren con las actividades
diarias?
- Frecuencia de uso de medicación de rescate con bronco-
dilatador y corticosteroides sistémicos.
- Frecuencia de consulta ambulatoria o en servicio de ur-
gencia.
- Frecuencia de hospitalización.
- Requerimiento de cuidado intensivo.
- Requerimiento de asistencia ventilatoria.
- Eventos de aparente amenaza a la vida.
TRATAMIENTO DEL ASMA
El tratamiento del asma se puede dividir en dos estra-
tegias terapéuticas: las medidas de intervención en caso de
síntomas agudos y las medidas de mantención para la preven-
ción de síntomas futuros.
Tratamiento de intervención
Los β2 agonistas inhalados son la primera medida de
intervención para síntomas agudos. Aunque producen un
rápido inicio de la broncodilatación, los β2 agonistas no alte-
ran el componente inflamatorio del asma que contribuye a la
obstrucción de las vías respiratorias causando edema mucoso
y secreción de mucus.
Como los β2 agonistas no alteran el componente
inflamatorio de la obstrucción de la vía aérea, la terapia
anti-inflamatoria adquiere un rol esencial. La inhalación de
corticosteroides, incluso en altas dosis, resultó no ser eficaz
para las exacerbaciones agudas de asma(7), las cuales son en
su mayoría causadas por infecciones de las vías respiratorias(8).
Contrario al poco o casi nulo efecto de la inhalación de corti-
costeroides sobre las exacerbaciones agudas de asma, múlti-
ples estudios han demostrado que el uso agresivo precoz de
esteroides sistémicos proporciona un gran beneficio clínico
en niños que cursan una exacerbación aguda de asma(9-13).
La administración precoz de corticosteroides sistémicos
para el asma agudo permite el alta precoz(9), disminuye la
posibilidad de hospitalización de pacientes que consultan
en urgencia(10,11), y evita la progresión de exacerbaciones
de asma en pacientes ambulatorios que están en riesgo de
necesitar atención de urgencia(12). La administración oral de
corticosteroides se mantiene como promedio 5 a 7 días y no
debe exceder los 10 días(14-16) . Además, la administración pre-
coz de corticosteroides orales durante los primeros síntomas
de una infección viral respiratoria previene la evolución hacia
un asma agudo severo en niños con un historial que indica un
alto riesgo de requerir hospitalización(13).
El lugar más adecuado para tratar síntomas agudos de
asma es donde éstos ocurran, en la casa, en el colegio o
donde el niño esté jugando. El tratamiento en la consulta,
en la sala de emergencias, o en el hospital deberían ser
generalmente considerados como manifestación de falla del
tratamiento. De hecho, la medida más eficaz para tratar el
asma agudo son los medicamentos inhalados y orales. Estas
medidas son más eficaces si se usan antes de necesitar con-
sulta médica de urgencia.
Tratamiento de mantención
El tratamiento de mantención está indicado en los pa-
cientes con asma crónica y en aquellos con asma alérgico
estacional prolongado. Debe utilizarse medicamentos seguros
en forma diaria, que supriman los síntomas asmáticos y man-
tengan una función pulmonar normal. Los corticosteroides in-
halados son el tratamiento de mantención más eficaz. Es mejor
agregar un broncodilatador de acción prolongada (LABA) que
suministrar una dosis alta de corticoesteroides(17,18). Sin embar-
go, han aparecido estudios que muestran tolerancia al efecto
broncoprotector de β2 agonistas de acción prolongada debido
a la estimulación continua de receptores β 2 adrenérgicos(19,20).