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- Accesos vasculares expeditos, considerar acceso venoso central e incluso intraóseo.
- Presión arterial (ideal invasiva por línea arterial).
- Presión venosa central (mantener sobre 8 mmHg).
- Diuresis (refleja perfusión renal-tisular, medir densidad urinaria).
- Saturometría de pulso (oximetría).
- Sonda nasogástrica y aspiración contenido gástrico.
- Monitorización pH gástrico intramucosa (<7,3 revela hipoperfusión esplácnica).
- Saturación oxígeno a nivel venoso central (vena cava superior, >65%-70%).
B. Medidas específicas.
Los mejores resultados en manejo del shock se consiguen a través de aporte de volumen
adecuado, fármacos vasoactivos y transfusión de glóbulos rojos para así reestablecer el
balance entre la demanda y entrega de oxigeno.
En sepsis severa, siempre considerar apoyo de ventilación mecánica invasiva (corrección
hipoxemia) con uso sedoanalgesia según protocolo local.
1. Restablecer estabilidad hemodinámica. Aunque se debe ser generoso, existe limitación
de un agresivo volumen de expansión, que puede aumentar la presión capilar pulmonar
y el agua pulmonar, con la consiguiente hipoxemia.
a. Cristaloides
- 20 a 40 ml/kg. de S. fisiológica en 10 a 20 min. y continuar con iguales aportes
hasta alcanzar PAMnormal y PVC 8-10 mm. Luego volúmenes y soluciones según
requerimientos y pérdidas (balance hídrico estricto). No usar soluciones hipotónicas,
ni glucosadas en etapa de reposición rápida.Agregar K+, una vez se objetive diuresis.
- 1/3 a 1/10 del volumen expande el intravascular sin ejercer presión oncótica y la
mayor parte pasa al intersticio.
- Posterior al 3º bolo de cristaloides, si no hay respuesta o compensación, considere
inicio vasoactivos.
b. Coloides:
- Albúmina humana 20%: 0,5 a 1 g/kg a pasar en 60 min en fase de reposición o en
mayor tiempo en fase de mantención (albuminemia <2.0 g/dl).
- Otros coloides: Dextran
®
, Haemacel
®
, Hatastarch
®
, Voluven
®
: 10 a 20 ml/kg. No
sobrepasar mitad de la volemia por alteración secundaria de la coagulación, no
usar en alteraciones de hemostasia previas. Considerar además reacciones de
tipo alérgicas o anafilactoideas.
c. Sangre/Hemoderivados
- El nivel óptimo de hemoglobina en sepsis aún no se establece (>9-10 g/dl
aseguraría una mejor entrega de oxígeno tisular).
- Sangre total, hoy no recomendada. Recordar riesgo de hipocoagulabilidad por lavado de
factores, aumento de la viscocidad sanguínea y reducción del nivel de 2,3
difosfoglicerato en células transfundidas con reducción de la entrega de oxigeno tisular.
- Plasma fresco congelado 10- 20 ml/kg, no recomendado en reposición rápida.
Considerar en presencia de CIVD como aporte de factores de coagulación.
2. Corregir alteraciones ácido/base y electrolíticas: Ver capítulo específico. Recordar que
la corrección de la acidosis metabólica se logra al mejorar la circulación periférica.
Corrección rápida con bicarbonato puede inducir hipocalcemia.
3. Drogas vasoactivas. La terapia vasopresora no aumenta la entrega de oxígeno directamente.
Se debe asegurar previamente volumen sanguíneo (intravascular) suficiente y monitorización
adecuada. Administrar con bomba de infusión continua y por acceso venoso central.
- Dopamina: acción dosis dependiente
2 a 5
µ
g/kg/min: Efecto dopa (aumenta flujo renal, esplácnico y coronario)
5 a 10
µ
g/kg/min: Efecto ß 1 (aumenta contractilidad miocárdica y FC)
10 a 20
µ
g/kg/min: Efecto
α
(aumenta RPT por vasocontricción)
En sepsis severa no debiera usarse como protector de perfusión renal. De existir
refractariedad a dopamina, iniciar otro inótropo.
Paciente crítico