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Retirada de AVNI
– No está claramente definido el mejor método de retirada de AVNI. Es aconsejable bajar
primero el aporte del flujo de oxígeno y luego disminuir según tolerancia la presión de
soporte, minimizando el diferencial entre la IPAP y EPAP hasta dejar en CPAP con presiones
de 5 a 6 cmH
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O. En aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares, cifoescoliosis o
insuficiencia respiratoria crónica en etapas avanzadas es importante considerar la necesidad
de incluir en AVNI en domicilio.
– Los criterios que indicarían que el paciente está en condiciones de retirada de la AVNI se
presentan a continuación:
– Mejoría de la condición clínica, resolución de las apneas, disminución de la disnea y
dificultad respiratoria, aumento de la fuerza muscular y mejoría de la oxigenación con
SpO
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estable >93% con FiO
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<40% (evaluado sin AVNI).
– Mejoría del trabajo respiratorio evaluado por la disminución de la FR
– Mejoría de los índices de ventilación con eucapnia en pacientes sin insuficiencia
respiratoria crónica hipercápnica y PaCO
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en rango de su nivel histórico para aquellos
pacientes hipercapnicos.
– Mejoría radiológica con resolución de las atelectasias, disminución o desaparición de
las imágenes parenquimatosas pulmonares y presencia de a lo menos 7 espacios
intercostales en cada campo pulmonar.
– Regreso a parámetros habituales de ventilación y de condición médica en los pacientes
con AVNI domiciliaria.
Ventilación mecánica invasiva (VMI)
– La VMI tiene riesgos inherentes al uso de una vía aérea artificial y los secundarios a la
acción mecánica de la presión positiva.
– El uso de presiones diferenciales (PIM-PEEP) y VC elevados (cercanos a 10 ml por kilo)
produce daño en la vía aérea y de las unidades alveolocapilares (volumen, barotrauma y
trauma biológico).
– La recomendación actual es ventilar con un rango de presión media de la vía aérea (PMVA)
que permita un VC apropiado para reclutar unidades alveolares y mejorar la CRF, con
oscilaciones menores de la presión en la vía aérea. Con esta estrategia el objetivo de la
ventilación es menos exigente, SpO
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90%, PaCO
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>60 mmHg, sin acidosis respiratoria
(hipercapnia permisiva, pH >7,2 o pH >7,1 aportando bicarbonato). Los parámetros
recomendados son: PIM <30 cmH
2
O, PEEP no mayor 8–10 cmH
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O, VC 6-8 ml por kilo de
peso. Se utilizan modalidades cicladas por tiempo y limitada por presión.
Criterios de indicación para VMI:
– PCR/Apnea prolongada o repetidas.
– Ausencia protección vía aérea: Encefalopatía aguda con Glasgow <8.
– Hipoventilación. Hipercapnia con pH <7,25.
– Falla bomba respiratoria establecida o para disminuir el trabajo respiratorio.
– SDRA (*).
– Necesidad de aumentar la CRF. Hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia: PaO
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<60 mmhg
con FiO
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>0,6, diferenciaA-aO
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>250 mmHg, Pa/FiO
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<100, Pa/PAO
2
<0,3 - 0,2, estimación
admisión venosa >25% del gasto cardiaco.
Modalidades de VMI:
1. Ventilación mandatoria controlada (CMV).
2. Ventilación mandatoria asistida (AMV).
3. Ventilación mandatoria intermitente (IMV).
4. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)+PSV
Paciente crítico