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HIPERTENSIÓN / 2014 / VOL. 19
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Comentario:
El retardo de 10 años en la publicación de las guías 8 (JNC 8) que reemplazaran las publicadas el
año 2003 causó expectación; sin embargo, ésta se centran sólo en el manejo de las cifras de PA,
basándose en estudios aleatorios y sin considerar los meta-análisis ni los estudios observacionales. El
mayor número de recomendaciones está basado sólo en evidencia D o E. Responden tres preguntas
sobre cifras de PA a tratar, metas y medicamentos. No es el objetivo del grupo de trabajo establecer
clasificación de HTA y sólo se pronuncia sobre el umbral de inicio de terapia. A menos que estos
pacientes tengan ERC o diabetes, se debe considerar < 140/90 mm Hg
(8)
.
La mayor parte de las otras guías consideran el objetivo de <150/90 mm Hg en mayores de 80 años,
por lo tanto existen 20 años en que no existe evidencia clara sobre la meta. Por otra parte, el estudio
JATOS (Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients) en
que se basa la indicación de JNC 8
(11)
, no encontró diferencia entre 150/90 o menos como meta,
pero tampoco encontró complicaciones derivadas de cifras menores a 140/90 mm Hg. El estudio
se prolongó sólo dos años.
El umbral para inicio de tratamiento es similar a las otras guías de reciente publicación
(5,7,8)
. La meta
a alcanzar con tratamiento farmacológico es divergente con las guías publicadas
(8,10)
. Establece 150
mm Hg de PA sistólica en pacientes mayores de 60 años. En otras guías, se determinó este umbral
de inicio de tratamiento para pacientes mayores de 80 años
(10)
.
Con respecto a las metas de PA en subgrupos, JNC 8 en su recomendación 5 establece valores de
<140/90 mm Hg basado en el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(12)
que no demostró diferencia en resultados de PAS de 133 vs 119 mm Hg. Aunque el estudio HOT
(Hypertension Optimal Treatment)
(12)
mostró beneficio en los eventos CV con meta de PAD <80
mm Hg vs <90 mm Hg. JNC 8 no tomó en cuenta este estudio por considerar pequeña la muestra
y tratarse de análisis post hoc.
La mayor diferencia entre JNC 7
(13)
y JNC 8 es que la presión meta cambia de 130/80 a 140/90 mm
Hg para todos los pacientes con ERC; esto es divergente con KDIGO
(14)
y otras guías que tienen como
meta <140/90 mm Hg para pacientes con ERC sin proteinuria y <130/80 mm Hg en pacientes con
ERC con proteinuria. La meta de <130/80 mm Hg en pacientes portadores de ERC con proteinuria
se basa en análisis de subgrupo del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)
(15)
.
Este estudio analizó 840 pacientes con ERC que no se beneficiaron en la progresión de la enfermedad
renal con el estricto control de la PA. El subgrupo con proteinuria >3 g/día demostró enlentecimiento
en la velocidad de progresión de la enfermedad.
El JNC 8 no trata el problema del diagnóstico, a diferencia de la guia NICE que recomienda al
monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) como método diagnóstico
(5,6)
.
Finalmente el JNC 8 no considera las otras variables de riesgo CV en el manejo de la HTA.