794 / 864
793
En suma, la insuficiencia respiratoria crónica puede ser de 2 tipos:
- Con pulmón sano y falla ventilatoria, como en aquellas enfermedades con compromiso del
SNC, raquimedular alta o neuromusculares.
- Con pulmón enfermo, como aquellas con compromiso del parénquima o vías aéreas periféri-
cas, pero sin compromiso ventilatoria hasta estadios avanzados de la enfermedad.
En estos pacientes se requiere asistencia ventilatoria, de existir insuficiencia ventilatoria; u
oxígenoterapia, de existir insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica. Otros pacientes tienen
hipoxia intermitente asociados a síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), por obstruc-
ción generalmente funcional durante sueño REM, secundaria a sobrepeso/obesidad en escolares
y adolescentes; malformación craneofacial y en estadios tempranos de enfermedades neuromus-
culares. Estos pacientes, salvo los neuromusculares, requieren presión continua positiva de la vía
aérea (Cpap).
Existe un grupo de pacientes con compromiso neurocognitivo y encefalopatía crónica estable,
como pueden ser pacientes con parálisis cerebral y/o epilepsia refractaria, en que existen distintos
niveles localizatorios de compromiso respiratorio, incluyendo trastornos de deglución; daño aspira-
tivo; neumonías a repetición y ATL crónica y daño de la vía aérea distal, con o sin bronquiectasias;
compromiso de bomba respiratorio en aquellos con cifoescoliosis no operada y SAOS asociada a
faringomalacia.
Los pacientes con hipoventilación crónica empeoran de insuficiencia ventilatoria nocturna a
diurna y, sin las debidas acciones terapéuticas que incluyan AVNI, tos asistida, artrodesis posterior
al avanzar la angulación de la columna > 30 grados y manejo de los trastornos de la deglución y
vías apropiadas para la nutrición, a daño pulmonar secundario con ATL y bronquiectasias.
La tos depende de los volúmenes pulmonares y del adecuado cierre glótico. En aquellos
pacientes con enfermedades neuromusculares y disminución de la CVF < 2 litros, se requiere
maniobras de reclutamiento pulmonar para normalizar la CVF. Esto se logra, siempre y cuando
exista apropiada cognición, cierre labial (orbicular) y cierre glótico con maniobras de reclutamiento
pulmonar. Inspirando asistidamente con una bolsa de resucitación conectada a un corrugado y
una pieza bucal, usando una pinza nasal o con mascarilla naso bucal bien sellada. Se inspira y
se cierra la glotis en forma sucesiva por 4 a 5 veces y luego se propulsa la tos. En pacientes más
debilitados, se debe asistir la exhalación con una maniobra de compresión abdominal con blo-
queo torácico. Esto se debe realizar rutinariamente en la mañana y la noche, y cada vez que sea
requerido para toser o cuando la SpO
2
es inferior a 95%. No solo ayuda a mantener tos efectiva,
logrando normalizar los flujos espirados o pico flujo de la tos a más de 250 litros por minuto, sino
también mantiene las propiedades elásticas de la caja/pulmón. En pacientes con compromiso bul-
bar o compromiso encefálico es posible intentar estas maniobras de forma pasiva; interponiendo
en el circuito 2 válvulas unidireccionales que hagan el equivalente de cierre glótico. Un ejemplo
es en pacientes con parálisis cerebral.
Alternativas de ventilación mecánica prolongada
Traqueotomía
Aumenta el riesgo de estenosis laríngea subglótica, traqueomalacia y granulomas supraosto-
ma. Además, se ha demostrado que la TQT causa más secreciones y disminuye la capacidad para
toser, pudiendo aumentar la dependencia a la ventilación mecánica. Sumando a esto la dificultad
de drenar el bronquio izquierdo mediante sondas de aspiración, colonización bacteriana y un
riesgo incrementado de neumonías, ATL y accidentes por decanulación o oclusión accidental.
Aunque el uso de TQT sea lo más convencional para el manejo de los pacientes crónicos con
patologías neuromusculares, está claro que se asocia a complicaciones frecuentes. El uso de
protocolos de decanulación asistida para pasar a AVNI con tos asistida en forma manual o me-
cánica facilita el destete del ventilador y mejora la calidad de vida. Funciones de la musculatura
inspiratoria y espiratoria pueden suplirse incluso en pacientes con 0 ml de capacidad vital (CV) con
estas estrategias de manejo no invasivo. Sin embargo, no hay medidas eficaces no invasivas para
asistir la función de la musculatura bulbar. Por lo tanto, la única indicación para la realización de