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una TQT en un paciente “imposible de destetar” sería la disfunción de la glotis que puede causar
aspiración de saliva y descenso mantenido de la SpO
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por debajo del 95%. La única enfermedad
neuromuscular en la que esto ocurre es la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) bulbar avanzada.
Después de la pérdida completa de la capacidad para el habla y la deglución, estos pacientes
desarrollan esencialmente una obstrucción de la vía aérea superior y requieren una traqueotomía
para proteger la vía aérea. Si bien el tratamiento convencional es el más comúnmente utilizado
debido a su aparente mayor accesibilidad y seguridad para los pacientes con ENM, las complica-
ciones, morbilidad y mortalidad hacen cuestionable su indicación como primera alternativa para
la ventilación mecánica prolongada.
Técnicas de soporte ventilatorio no invasivo (AVNI)
Tienen el fin de prevenir la insuficiencia respiratoria y el fallo ventilatorio permitiendo la
extubación y decanulación de pacientes considerados ´´imposibles de destetar´´. La aplicación
de presión en la vía aérea en forma no invasiva durante la inspiración puede proporcionar un so-
porte ventilatorio continuo en pacientes con poca o inexistente capacidad vital. Así mismo podrá
alcanzarse un pico flujo espiratorio efectivo en pacientes con disfunción severa de los músculos
espiratorios.
Las principales metas del soporte muscular no invasivo con AVNI y técnicas de insuflación
o reclutamiento de volúmenes pulmonares son facilitar el crecimiento normal del parénquima
pulmonar y la pared torácica en los lactantes y niños pequeños. La segunda meta es asegurar la
ventilación alveolar normal durante las 24 horas del día, mientras que las metas a largo plazo se
dirigen a evitar las infecciones respiratorias recurrentes y prolongar la supervivencia sin recurrir a
la TQT. Todas estas metas pueden ser alcanzadas a través de la evaluación, el entrenamiento y el
equipamiento de los pacientes en consultorio externo y en sus hogares.
Para entregar AVNI se recomienda la ventilación a volumen controlado (VCV) modalidad A/C
de 800 a 1.500 ml para adolescentes y adultos. En los niños se utilizan volúmenes de 10 a 15 ml/k
de volumen corriente para corregir las fugas. Con estos equipos se puede realizar
air stacking
o
apilamiento de aire, técnica de hiperinsuflación activa para retener el máximo volumen posible
de aire que es aportado a través de un ventilador volumétrico o ventilación con bolsa y un cierre
efectivo de la glotis. Para los niños pequeños y otros pacientes que no puedan retener el aire y
realizar el reclutamiento activo del volumen pulmonar se prefiere la ventilación presión control
también en modalidad A/C una presión peseteada de 18 cmH
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O. Si no es posible utilizar estos
dispositivos y si se tiene generadores de flujo con presión de entrega binivelada se deben utilizar
presiones diferenciales alta > de 10 a 15 cm (High Span).
Consideraciones éticas
La sobrevida de pacientes NANEAS con dependencias tecnológicas, particularmente aquellos
con insuficiencia ventilatoria ha mejorado con la AVNI, protocolos de tos asistida y rehabilitación
respiratoria. Se ha mejorado la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del paciente y su
entorno familiar. Sin embargo, no siempre se obtiene el resultado esperado y las cargas psico-
lógicas, sociales y financieras constituyen procesos que requieren evaluaciones en el dominio de
la bioética. Es, por lo tanto, deseable que los aspectos bioéticos involucrados en el manejo de
pacientes con enfermedades crónicas, progresivas y potencialmente letales deban ser fuertemente
considerados al momento de decidir, en conjunto con los pacientes y sus familias, las apropiadas
terapias de ventilación mecánica. Por esto es fundamental comunicar con claridad todas las alter-
nativas posibles, AVNI, ventilación a través de traqueotomía o sólo acompañamiento; informando
las ventajas y desventajas. Los costos de ventilación prolongada en instituciones y en domicilio a
través de TQT son estrategias que, en la gran mayoría de las familias, constituyen cargas finan-
cieras y psicológicas no del todo evaluadas y criticables desde una dimensión técnica y ética. La
asistencia respiratoria no invasiva, se traducen en un mejor empoderamiento y deliberación a
través de las responsabilidades individuales, con cuidados fundamentalmente entregados por
las familias, con financiamientos gubernamentales limitados a lo que es posible pagar desde una
perspectiva socialmente aceptable, equilibrando los principios de beneficencia y justicia.