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gotitas. Control estricto de cuadros de celulitis, en especial buscar elementos de sospecha precoz
de lesiones tisulares, como dolor o aumento de volumen desproporcionado en la zona compro-
metida y más tardíamente aparición de bulas hemorrágicas. Ante la menor sospecha de fasceítis
necrotizante, realizar exploración quirúrgica, para examinar los tejidos profundos, tomar exámenes
confirmatorios (Gram y cultivo, eventualmente biopsia histobacteriológica), descomprimir y resecar
tejidos necróticos.
Ingreso precoz a UCI y monitoreo estricto en pacientes sospechosos o en etapas precoces del
shock
, en un manejo anticipatorio a la falla multiorgánica y aplicando oportunamente todas las
intervenciones para el manejo del
shock
.
Tratamiento específico
En cuadros sospechosos y dado aún la amplia susceptibilidad, el antibiótico de elección es
penicilina sódica en dosis de 500.000 UI/kg/día ev sin sobrepasar los 20 millones/día. Al existir
parámetros de invasividad, siempre asociar clindamicina (40-60 mg/kg/día ev) cuyo beneficio,
además de estar demostrada la reducción de la letalidad con su uso, se debe a no presentar efecto
inóculo ni afectarse por el estadio de crecimiento bacteriano, actuar sobre la síntesis de factores
de virulencia (suprime síntesis de toxinas), facilitar la fagocitosis por inhibición de la síntesis de
proteína M, tener efecto posantibiótico y supresión de la síntesis de FNT desde monocitos. La
duración de la terapia antimicrobiana ev debe continuar hasta la estabilización hemodinámica
del paciente y se encuentre afebril.
En sospecha de
shock
tóxico o en pacientes con respuesta refractaria las primeras horas de
manejo, presencia de focos no drenables u oliguria, considerar el uso de inmunoglobulina endo-
venosa polivalente en dosis inmunomoduladores de 2 g/kg/día, ya que se ha reportado mejoría
y menor letalidad (32
vs
67%), y cuyo mecanismo de acción pareciera ser por neutralización de
toxinas circulantes.
No existe evidencia de peso para la recomendación de corticoides.
Medidas preventivas
En el campo de las vacunas, se mantiene en estudio una vacuna 26 valente con resultados
promisorios, la que según la epidemiología M y
emm
de USA prevendría el 50% de los casos de
enfermedad invasora y el 60% de las muertes en niños y adultos mayores.
En contactos cercanos existe un riesgo mayor que la población general, pero este riesgo según
la Academia Americana de Pediatría no es lo suficientemente fuerte para efectuar test rutinarios
de portación o quimioprofilaxis a todos ellos. Sin embargo, y bajo supervisión médica, la profilaxis
Tabla 1. Definición de caso de
shock
tóxico estreptocócico (STSS)
A. Aislamiento de
Streptoccocus pyogenes
1. Desde un sitio estéril (sangre, LCR, líquido peritoneal o biopsia cuantitativa)
2. Desde un sitio corporal no estéril (faringe, desgarro, herida quirúrgica o lesión)
B. Signos clínicos de severidad:
1. Hipotensión (menos del quinto percentil presión sistólica para menores de 16 años)
2. Anormalidades clínicas y de laboratorio (se requieren 2 o más de los siguientes):
a) Fallo renal (creatinina > al doble del límite normal para la edad)
b) Coagulopatía. (plaquetas < 100.000/mm
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o CIVD)
c) Anormalidades hepáticas (enzimas o bilirrubina sobre el doble normal)
d) Síndrome de distrés respiratorio agudo (infiltrado radiológico e hipoxemia)
e) Necrosis de tejidos blandos (miositis, fasceitis necrotizante o gangrena)
f) Exantema máculo-eritematoso generalizado que puede descamar
Caso definitivo = A 1 + B (1 + 2)
Caso probable = A 2 + B (1 + 2)