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Guías de Práctica Clínica en Pediatría
defectos septales y valvulares. En casos especiales en que el paciente sea muy desnutrido o
con compromiso pulmonar grave, puede efectuarse como medida paliativa, Banding de la
arteria pulmonar, en espera de cirugía correctora. CAV
ostium primum,
puede operase
electivamente en el niño preescolar o escolar según la sintomatología. Requiere profilaxis de
endocarditis. En caso de ser portador de síndrome de Down, complementar estudio con
hormonas tiroideas e iniciar terapia antes de plantear cirugía correctora.
Ductus arterioso persistente (DAP)
Corresponde al 10% de las CC. El cierre posnatal del ductus se produce en respuesta a
varios mecanismos, principalmente aumento de la PaO
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luego de las primeras inspiraciones,
liberación de sustancias vasoactivas y/o remoción de las prostaglandinas E
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y E
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que lo
mantienen permeable durante la época fetal. En los recién nacidos de pretérmino (RNPT)
existe una disminución del número de fibras musculares y del tono intrínseco de la pared
ductal, así como un escaso tejido subendotelial lo que facilitaría el fracaso de cierre de ductus.
Además en los RNPT existe un aumento de la concentración y de la sensibilidad de la pared
ductal de las prostaglandinas vasodilatadores como la PgE2 y PgI. También el incremento de
la producción del óxido nítrico en el tejido ductal favorecía el fracaso del cierre de ductus. La
ventilación mecánica para el tratamiento del SDR y la sobrecarga hídrica, son situaciones que
favorecen la persistencia de ductus arterioso. Otros factores que impiden el cierre efectivo de
ductus son: Falta de remodelación endotelial, niveles más bajos de indometacina en RN con
peso <1.000 g, edad posnatal (existe mayor fracaso de cierre en niños con más días de vida),
infección asociada. Es por ello, que entre los RN con peso inferior a 1.000 g, especialmente
los que precisan ventilación mecánica, la incidencia de ductus es de hasta 50%.
Diagnóstico
• Clínica: Depende de la magnitud del cortocircuito, tamaño del DAP y resistencia pulmonar.
En RNPT se manifiesta alrededor de los cinco días de vida, con deterioro brusco y soplo
subclavicular izquierdo. Los síntomas de presentación son fundamentalmente: Taquipnea,
taquicardia, deterioro del estado ventilatorio, aumento de los requerimientos de O
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con la
necesidad de aumentar los parámetros de VMI, crisis de apnea y/o bradicardia. En el RNT y
lactante la signología depende del tamaño del DAP. Con DAP pequeño el niño puede
permanecer asintomático. Con DAP amplio se produce ICC, bajo incremento ponderal,
infecciones respiratorias a repetición por el shunt severo de I-D. Examen físico: Pulsos amplios,
saltones, precordio hiperactivo, soplo continuo subclavicular izquierdo; en el prematuro puede
auscultarse sólo el componente sistólico; R
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aumentado, frémito subclavicular izquierdo.
En los últimos años, ha sido frecuente el hallazgo de un DAP pequeño en una exploración
ecocardiográfica en pacientes sin datos clínicos ni soplo típico, es el denominado
Ductus silente.
Algunos denominan también como silente a aquellos ductus que tras su cierre quedan con un
mínimo cortocircuito no significativo con desaparición del soplo. Se considera prudente el
seguimiento y la profilaxis de endocarditis en espera de nueva información sobre este subgrupo.
• ECG: De escasa utilidad diagnóstica en el prematuro, en lactante con DAP pequeño es
normal, en DAP amplio: Sobrecarga de volumen ventricular izquierda.
• Rx. tórax: Cardiomegalia, aumento de circulación pulmonar en DAP amplio.
• Eco Doppler: Permite visualizar el ductus, demuestra el flujo ductal en el Doppler color; la
repercusión hemodinámica, dilatación de AI y VI, estado de la presión pulmonar.
Tratamiento
En el prematuro:
– Restricción de volumen a fin de disminuir la sobrecarga cardíaca. A veces sólo esta medida
es suficiente. Uso de diuréticos, furosemida 1-2 mg/kg/día. Mantener hematocrito >40%.