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HIPERTENSIÓN / 2017 / VOL. 22
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ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE MINERALOCORTICOIDES
ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Sección de Nefrología, Hospital Clínico, Universidad de Chile
Instituto Milenio de Inmunología e Inmunoterapia
Luis Michea Acevedo
Espironolactona y eplerenona son antagonistas competitivos del receptor de mineralocorticoides
(MR), introducidos a la práctica clínica en los años 1959 y 2002, respectivamente
(1)
. Ambos han
demostrado ser fármacos eficaces como parte del arsenal terapéutico de la hipertensión arterial
(HTA). Brevemente resumiré las bases fisiopatológicas del uso de los bloqueadores del MR en la
HTA, la evidencia que fundamenta su uso en la HTA resistente, las características farmacológicas
básicas de espironolactona y eplerenona, y los efectos adversos conocidos para estos fármacos.
Aldosterona, receptor de mineralocorticoides, mecanismo de HTA y daño de tejidos blanco
El principal mineralocorticoide en el ser humano es la aldosterona, sintetizada por las células
de la zona glomerulosa de la corteza de la glándula suprarrenal. A través de su acción en el riñón,
es el modulador principal de la homeostasis de potasio, sodio y agua corporal.
Los epitelios (glándula sudorípara, colon y nefrón distal) son los tejidos blanco clásicos
de aldosterona. En las células epiteliales del nefrón distal induce reabsorción de sodio y agua,
asociada al aumento en la excreción de potasio. Además de los epitelios, se han descrito acciones
de aldosterona en el sistema cardiovascular (cardiomiocitos, células musculares lisas de la pared
vascular y endotelio), fibroblastos y células mononucleares del sistema inmune. Todos estos
tipos celulares expresan el receptor de mineralocorticoides (MR), un factor de transcripción que
en su estado inactivo se localiza en el citosol, pero que luego de la unión a ligando (aldosterona)
forma un homo-dímero, se transporta al núcleo celular y se une a secuencias específicas del DNA
(glucocorticoid response elements), modulando la transcripción génica.
Desde el punto de vista de la HTA, las acciones de aldosterona a nivel de las células epiteliales
del nefrón distal explican cómo los niveles inadecuadamente altos de aldosterona circulante causan
retención de sodio y agua, expansión del volumen del líquido extracelular e HTA. Otros efectos de
aldosterona/activación del MR incluyen apoptosis de los cardiomiocitos, fibrosis intersticial cardíaca
y renal, cambios de la reactividad vascular secundarios a disfunción endotelial y/o aumento de la
contractilidad del músculo liso arterial, remodelación vascular por aumento del estrés oxidativo que
limita la biodisponibilidad del NO, fibrosis y rigidez de la pared arterial
(2)
. Adicionalmente, aldosterona
y/o el aumento de actividad del MR pueden modificar la sensibilidad del barorreceptor y tener
acciones proinflamatorias secundarias de la modulación de la actividad de células presentadoras
de antígenos y a la estimulación de la diferenciación de linfocitos T hacia fenotipos pro-inflamatorios
(Th1 y Th17). En el contexto de la HTA, todas estas acciones son importantes ya que forman parte
de los mecanismos patogénicos causales del aumento de la presión sanguínea (aumento de volemia
y resistencia periférica total) y de daño de tejidos blanco de la HTA
(3)
.
Antagonistas del MR e HTA
A pesar de la evidencia aceptada sobre el mecanismo de acción de aldosterona y de los
antagonistas del MR, también es conocido que espironolactona y eplerenona no son buenos agentes
natriuréticos, utilizados como monoterapia en pacientes hipertensos
(4)
. Espironolactona fue utilizada