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HIPERTENSIÓN / 2017 / VOL. 22
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metanálisis reciente encontró que la adición de espironolactona como tratamiento a los pacientes
con HTA resistente tiene el potencial de aumentar la kalemia
(17)
. En este contexto se ha planteado
que las discrepancias aparentes en la incidencia de hiperkalemia reflejarían una inadecuada selección
y seguimiento de pacientes, además de la variabilidad propia de las poblaciones en estudio
(15)
.
Por ende, como regla práctica, además de la selección de pacientes y monitoreo adecuado de la
kalemia, se recomienda evitar el uso de antagonistas del MR en pacientes con [K+]p >5,5 mEq/L.
Además, se debe reducir la dosis si se llega a [K+]p
≥
5,5 mEq/L
(8)
. Se debe tener extremo cuidado y
monitorización cercana en pacientes ancianos y pacientes con enfermedad renal crónica (VFG<60
mL/minx1,73 mt2). Aspectos clínicos del uso de estos antagonistas se resumen en la Tabla 2.
Debido a sus propiedades farmacológicas, los antagonistas del MR están contraindicados
durante el embarazo, ya que atraviesan la barrera placentaria
(8)
. También están contraindicados en
la lactancia
(8)
.
Por otra parte, la ginecomastia en el tratamiento de pacientes hipertensos con espironolactona
se ha reportado en los rangos desde el 6,9% (dosis
≤
50 mg/día) hasta 52,5% (dosis
≥
200 mg/día);
eplerenona muestra incidencia de <0,7% de ginecomastia en hombres y <0,7% de dolor mamario
en mujeres, un dato consistente con su selectividad por el MR
(30)
.
Nuevos antagonistas del MR no-esteroidales
Diversas compañías farmacéuticas se han avocado al descubrimiento y desarrollo de
nuevos fármacos no-esteroidales antagonistas del MR. Entre las espectativas en torno a esta
nueva generación de fármacos está la alta potencia y selectividad, la vida media definida para un
principio activo conocido (idealmente no pro-droga), y la ausencia de limitaciones de su indicación
derivadas de la hiperkalemia
(1)
. Esta última característica sería el resultado de los mecanismos de
unión y antagonismo del MR, que en diferentes tejidos puede ser activado por mineralocorticoides
y/o glucocorticoides, reclutando una maquinaria de señalización tejido-específica
(1,39,40)
. En esta línea,
el objetivo deseado es que los nuevos fármacos entreguen una protección de órgano blanco de la
HTA igual o superior a la que se ha demostrado para los antialdosterónicos de primera y segunda
generación, sin (o con menor) efecto ahorrador de potasio a nivel renal e intestinal
(39,41)
.
Sin embargo, los estudios clínicos iniciales se han enfocado en pacientes con insuficiencia
cardíaca acompañada por enfermedad renal crónica y/o diabetes mellitus, por lo que se debe esperar
estos resultados y resultados de nuevos estudios, específicamente enfocados en poblaciones de
pacientes hipertensos.
Tabla Nº2
Aspectos clínicos del uso de antagonistas MR esteroidales
1. La magnitud del efecto hipotensor se similar en pacientes con o sin niveles inadecuados de aldosterona plasmática
2. El efecto adverso más común de espironolactona es la ginecomastia (incidencia= 7%-10%)
3. Kalemia > 4,5 mEq/L es un factor de riesgo de hiperkalemia
4. Dietas ricas en potasio o el uso de suplementos dietéticos de potasio son factores de riesgo de hiperkalemia
5. Disminución de la VFGe (< 60 mL/min/1,73 m
2
) por edad, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, son
factores de riesgo de hiperkalemia
6. Fármacos que alteran metabolismo del potasio son factores de riesgo de hiperkalemia: beta-bloqueadores,
antiinflamatorios no esteroidales, heparina, trmetroprim, inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)
7 Depleción de volumen es un factor de riesgo de hiperkalemia: diuréticos, enfermedad intercurrente (típicamente
gastrointestinales)
VFGe= Velocidad de filtración glomerular estimada. Modificado desde Epstein y cols. 2016 y Sica 2015.