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HIPERTENSION / 2013 / VOL. 18
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Uso de espironolactona en el tratamiento de la HTA resistente
Hasta hace sólo unos años, las tasas de control de la PA en HTA resistente en centros
terciarios no superaba el 50%, aún efectuando las siguientes medidas tales como: intensificando
la terapia con diuréticos tiazídicos y/o diuréticos de asa, siguiendo una dieta hiposódica controlada
por nutricionista, mejorando la adherencia, evitando drogas con efectos hipertensógenos, tratando
causas secundarias e incluso utilizando apoyo psicológico
(5,8)
.
El bloqueador del receptor mineralocorticoide, espironolactona, comenzó a ser usado como
fármaco antihipertensivo en el año 1958, pero posteriormente dejó de utilizarse por sus efectos
colaterales de índole “sexuales”. Sin embargo, durante la última década se han propuesto y validado
nuevas indicaciones, debido a sus efectos benéficos en pacientes con enfermedad cardiovascular
establecida, como una disminución del 20% en la mortalidad por cualquier causa en pacientes
post-infarto al miocardio y en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada
(9,10)
.
En los últimos años, la evidencia disponible ha impulsado la indicación de espironolactona para
el tratamiento de HTA resistente. Inicialmente, pequeños estudios clínicos no controlados sugirieron
que espironolactona podía ser de utilidad en el tratamiento de la HTA resistente, independiente de la
presencia de hiperaldosteronismo primario y de los niveles plasmáticos y/o urinarios de aldosterona.
Recientemente, han aparecido los primeros estudios clínicos randomizados que permiten proponer
sólidamente a la espironolactona para el control de la PA en HTA resistente.
En el estudio no controlado y de etiqueta abierta de Ouzan y col. se evaluó prospectivamente
el efecto de la adición de espironolactona en 25 pacientes con criterios de HTA resistente, sin
presentar insuficiencia renal. La espironolactona se añadió al régimen terapéutico a una dosis de
1 mg/kg/día, suprimiendo todo IECA. Después de 1 mes de tratamiento con espironolactona, 23
(92%) pacientes tenían una PA clínica <140/<90 mm Hg. En el MAPA, al comparar antes y 1 mes
después del inicio de espironolactona, se observó una reducción significativa de la PA sistólica de
152 ± 2 mmHg a 128 ± 2 mmHg (p <0,001), y de la PA diastólica de 86 ± 2 mmHg a 76 ± 2 mm
Hg (p <0,013). A los 3 meses, el número promedio de fármacos antihipertensivos requeridos por
paciente se redujo significativamente de 3,2 ± 0.2 a 2.1 ± 0,2 (p <0,001). Ningún paciente requirió
la interrupción de la espironolactona debido a los efectos adversos renales
(11)
.
En el estudio no controlado y de etiqueta abierta de Nishizaka y cols., se evaluó el efecto de
espironolactona (titulada desde 12,5 mg/día a 50 mg/día) en 76 pacientes con HTA resistente que
estaban siendo tratados con un diurético, más un IECA o ARAII. En todos estos pacientes se realizó
la medición de: actividad de la renina plasmática y excreción urinaria de aldosterona de 24 horas
con una alta ingesta de sal en la dieta. El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario se confirmó
con una actividad de la renina <1,0 ng/ml/h, aldosterona urinaria > 12 ug/24 hrs y sodio urinario >
200 mEq/24 hrs. Después de la evaluación bioquímica, se añadió espironolactona en dosis de 12,5
a 25 mg/día. Si la presión arterial (PA) se mantuvo no controlada, la dosis de espironolactona se
ajustó hasta 50 mg/día. Se detectó que 34 (45%) de los 76 pacientes presentaban características de
hiperaldosteronismo primario. En estos pacientes, espironolactona redujó significativamente la PA en
21 21/10 ± 14 mm Hg a las 6 semanas y 25 ± 20/12 ± 12 mm Hg a los seis meses de tratamiento. La
reducción de la PA fue similar en sujetos con y sin hiperaldosteronismo primario (Figura 1). El efecto
antihipertensivo de la espironolactona fue aditivo al uso de IECA, ARAII y diuréticos. Se concluyó