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05 Febrero 2018

Dr. Diego Núñez Martínez:

“Los cuidados prenatales son de suma importancia”

Para el facultativo, especialista en ginecobstetricia, una parte esencial de los cuidados prenatales es identificar patologías riesgosas como la preeclampsia, la cual, de no ser diagnosticada a tiempo, puede causar la muerte materna.

La preeclampsia es una enfermedad de origen desconocido y multifactorial cuyo tratamiento definitivo es el parto, además de ser causal de repercusiones sobre la madre y el recién nacido. Es motivo de hospitalizaciones prolongadas y repercusiones económicas para la familia, los establecimientos asistenciales y el sistema de salud del país. 

Este trastorno hipertensivo multisistémico exclusivo del ser humano complica aproximadamente el diez por ciento de todos los embarazos, con una incidencia mayor en los países en desarrollo. Constituye una de las principales causas de muerte materna obstétrica y es responsable de una alta morbi-mortalidad fetal. A nivel mundial, la incidencia de preeclampsia oscila entre dos y diez por ciento de los embarazos y es precursora de la eclampsia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la incidencia de preeclampsia es siete veces mayor en los países en desarrollo que en los desarrollados.

En Asunción (Paraguay), la prevalencia encontrada fue de diez por ciento, dato extraído de la tesis doctoral de la doctora Ylbe Palacios de Franco, de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNA, cátedra de clínica obstétrica en el año 1992. En Encarnación, la prevalencia de preeclampsia en pacientes gestantes que acuden al Servicio de Maternidad del Hospital Regional de Encarnación, en el periodo comprendido entre enero a diciembre de 2013, fue del tres por ciento, según la investigación realizada por el doctor Fernando Ferreira Cyncar.

- Doctor, ¿qué es la preeclampsia?

Es un trastorno hipertensivo específico del embarazo que se da cuando la gestante presenta presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg y proteinuria (presencia en la orina de proteínas en una cantidad superior a la normal) a partir de las 20 semanas de gestación, aunque en casos excepcionales aparece antes de las 20 semanas.

Se considera proteinuria significativa cuando se tiene más de 300 mg de proteína en orina de 24 horas (se recolecta la orina por 24 horas). O si aparece ≥ 1 + de proteína en la orina en una tira reactiva ó ≥ 30 mg/mmol en la proporción de proteína/creatinina. 

Los trastornos hipertensivos del embarazo se dividen en cuatro categorías. La primera es la hipertensión crónica, que consiste en la presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg con anterioridad al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación. Es el caso de las mujeres hipertensas que se embarazan. 

Luego está la hipertensión gestacional, con una presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg a partir de las 20 semanas de gestación, en una mujer previamente normotensa y sin proteinuria. Puede ser transitoria (es decir, la hipertensión se normaliza dentro de los tres primeros meses postparto) o volverse crónica. Para determinar esto se reevalúa a las doce semanas posteriores al parto. 

Por su parte, la preeclampsia se presenta cuando la presión arterial es igual o mayor a 140/90 mmHg y proteinuria, a partir de las 20 semanas de gestación. Finalmente, la hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida es la aparición de signos y síntomas de preeclampsia en una mujer con hipertensión crónica. 

- ¿Qué tipos de preeclampsia existen?

La preeclampsia se puede clasificar en moderada y severa (ya no se habla de preeclampsia leve). Existen signos y síntomas asociados con la preeclampsia. Muchas mujeres con preeclampsia no presentan ninguno de ellos, pero cuando se presentan indican un estado avanzado de la enfermedad. 

En toda mujer con hipertensión y proteinuria debe valorarse la presencia de signos y síntomas neurológicos como dolor de cabeza severo, confusión, alteraciones visuales severas (visión borrosa, fotofobia), clonus sostenido. Alteraciones de los fluidos: disminución en la producción de orina, dificultades respiratorias (debido a retención de líquidos en los pulmones), edema (hinchazón de los pies, manos y cara, que en la preeclampsia puede ser severo y generalizado), oliguria. Asimismo, se debe tener en cuenta los síntomas abdominales (vómitos, dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho), y los fetales (movimientos fetales reducidos, tamaño reducido. Retraso del crecimiento intrauterino y oligoamnios). 

- ¿Cuál es la diferencia entre la preeclampsia, toxemia, toxemia preeclámptica y HIE?

Se refieren todas a la misma enfermedad, al estado preeclámptico. Algunos autores dividen la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) en preeclampsia moderada y preeclampsia severa, de acuerdo a las características clínicas y/o analíticas. Para otros autores la HIE es sinónimo de hipertensión gestacional. 

- ¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto (vaginal o cesárea), con la extracción del feto y de la placenta.

- ¿Qué es la eclampsia? 

Eclampsia se define como la presencia de convulsiones y/o coma en una paciente con preeclampsia.

- ¿Aquí, cuál es la terapia?

Al igual que con la preeclampsia, el tratamiento definitivo de la eclampsia es el parto (vaginal o cesárea), con la extracción del feto y de la placenta. 

- ¿Qué es el síndrome HELLP?

El síndrome HELLP es una complicación del embarazo que amenaza la vida, por lo general considerado como una variante de la preeclampsia. Según sus siglas en inglés consiste en H: hemólisis (que es la ruptura de los glóbulos rojos), EL: enzimas hepáticas elevadas, y LP: bajo recuento de plaquetas.

- ¿Quién puede padecer preeclampsia?

Los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia son: ser primigesta (primer embarazo), poseer un historial previo de preeclampsia (en un embarazo anterior), adolescentes o mayores de 40 años, historia familiar de preeclampsia (madre o hermanas), embarazos múltiples (como los gemelares), multípara (varios partos previos) con nueva pareja, obesidad, más de 10 años de diferencia entre cada embarazo y presentar comorbilidades (hipertensión arterial crónica, enfermedad renal preexistente, diabetes mellitus, síndrome antifosfolipídico, trombofilias hereditarias, enfermedades autoinmunes).

- ¿Cuál es su causa? 

La preeclampsia aparece cuando hay una implantación no suficientemente profunda de la placenta. La causa precisa de la preeclampsia todavía se desconoce, pero se reconoce que es un proceso con dos etapas. 

En la primera etapa la mala implantación de la placenta tiene como consecuencia la reducción del flujo sanguíneo materno a la placenta. Y en la segunda etapa esta reducción del flujo sanguíneo a la placenta desencadena una respuesta inflamatoria sistémica en la segunda mitad del embarazo. Esto puede resultar en los siguientes problemas: presión arterial elevada, proteínas en la orina y retardo del crecimiento intrauterino del feto. 

- ¿Qué impacto tiene?

La preeclampsia puede tener repercusiones tanto maternas como fetales, y no sólo durante el embarazo en el que se presenta sino también en embarazos futuros. 

- ¿Cómo impacta la preeclampsia a los embarazos?

Las repercusiones que puede tener la preeclampsia en un embarazo son el riesgo de muerte y discapacidad materna por complicaciones de la preeclampsia y/o la eclampsia.

Si una mujer tiene preeclampsia debe ser monitorizada, ya que tiene riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas como eclampsia (convulsiones) y accidente cerebrovascular (ACV). También cardiovasculares: estrechamiento generalizado de los vasos sanguíneos, edema, mayor riesgo de hipertensión y enfermedad cardiovascular en el futuro. Respiratorias: Edema pulmonar (acumulación excesiva de líquido en los pulmones). Renales: fallo renal. Hematológicas: se forman coágulos con mayor facilidad. Gastrointestinales: si una paciente con preeclampsia presenta dolor en la parte superior, central o derecha del abdomen, podría estar desarrollando el síndrome de HELLP, que es una crisis aguda y peligrosa que requiere revisión médica inmediata. La paciente tiene riesgo de desarrollar fallo hepático y renal, eclampsia y problemas de coagulación. Placentarias: retardo en el desarrollo, abruptio placentae (desprendimiento de la placenta del útero previo al nacimiento del feto). 

- ¿En qué etapa del embarazo ocurre?

Ocurre en la segunda mitad del embarazo. 

- ¿Se puede desarrollar después del nacimiento del bebé?

Sí, puede desarrollarse antes, durante o después del parto. 

- ¿Cómo puede afectar al bebé?

La preeclampsia está fuertemente vinculada con el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer, parto pretérmino, síndrome de distress respiratorio del recién nacido, e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

- ¿Qué se puede hacer para disminuir el impacto de la preeclampsia?

Los cuidados prenatales son de suma importancia para monitorear cualquier embarazo y asegurarse de que la madre y el feto permanezcan saludables. Y una parte esencial de esos cuidados es identificar patologías como la preeclampsia en las que la mujer puede no darse cuenta porque se siente bien. Muchas mujeres mueren durante el parto cuando surgen emergencias, a menudo impredecibles. 

Sin embargo, si identificamos los factores de riesgo y detectamos los problemas a tiempo, los controles prenatales nos ayudan a reducir el número de muertes maternas (realizar historia obstétrica y médica completa, solicitar doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre, si éste fuera anormal se asocia de manera significativa con el desarrollo de preeclampsia por lo que estas mujeres deben tener una vigilancia más estrecha y una de las intervenciones que podemos realizar es la administración de aspirina a bajas dosis diarias para mejorar la circulación útero-placentaria). 

Si ya estamos ante una preeclampsia, esta es una condición impredecible. Las mujeres pueden desarrollar complicaciones de forma extremadamente rápida. Se debe investigar para establecer la gravedad de la enfermedad, la presencia de complicaciones y la condición del feto. 

Se requiere un monitoreo continuo utilizando un protocolo de manejo. Ingreso hospitalario con control a horario de signos vitales maternos, cuantificación del contenido de proteínas en la orina, exámenes de sangre (hemograma, creatinina, ácido úrico, GOT/GPT, tiempos de coagulación, LDH, plaquetas, albúmina). Monitoreo fetal: movimientos fetales, auscultación de latidos cardíacos fetales o registro cardiotocográfico, medición de altura uterina, ecografía fetal para medir crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico, doppler de la arteria umbilical. La prevención de la eclampsia se hace administrando sulfato de magnesio.

La condición materna y fetal deben ser consideradas para planear el momento de terminación del embarazo. Si la gestación es menor a 34 semanas y hay indicios de que la finalización del embarazo es necesaria, se debe administrar corticoides para ayudar a la madurez pulmonar del feto. 

- ¿Es posible padecer la preeclampsia después del primer embarazo aun si éste fue normal?

Sí, es posible desarrollar preeclampsia luego de un primer embarazo sin complicaciones.

- ¿Qué tal si hubo preeclampsia en un embarazo previo o un embarazo anterior?

En este caso hay un mayor riesgo de padecer preeclampsia en embarazos posteriores. Cuanto más severa es la preeclampsia, mayor es el riesgo para futuras gestaciones. 

- ¿Qué tal si se presentó preeclampsia en el primer embarazo, pero no en el segundo?

También es posible desarrollar preeclampsia en esta situación. 

- ¿Siempre se debe hacer cesárea si hay preeclampsia?

No, el tratamiento en casos de preeclampsia o eclampsia es finalizar el embarazo por la vía más apropiada según el examen obstétrico (parto vaginal o parto por cesárea). No es una indicación absoluta de cesárea. 

- ¿Existe una prueba o método para saber si se va a dar preeclampsia en un futuro?

No existe una prueba específica para asegurar que se presente preeclampsia en futuros embarazos, ya que dependerá de las condiciones de cada embarazo en particular. Sin embargo, toda mujer que haya ingresado a un hospital por preeclampsia o que haya padecido eclampsia en un embarazo anterior, si vuelve a embarazarse debe acudir a un centro especializado con el fin de determinar el plan apropiado de manejo de ese embarazo en particular. Se requerirá un mayor número de controles prenatales para vigilar la posible aparición de la preeclampsia.

Por Jhojhanni Fiorini

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