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Tele-laringoscopía rígida
Requiere altos niveles de cooperación por parte del menor, siendo
utilizado generalmente en los mayores de 6 años. Las imágenes
obtenidas son de excelente calidad, dando una información
incomparable acerca de la estructura y el movimiento de las CV.
Otorga menos información funcional que la fibroscopía.
Estroboscopía
Consiste en la aplicación de luz estroboscópica durante la
evaluación endoscópica del paciente. Permite visualizar con
un efecto de “cámara lenta” la vibración de la mucosa de la
CV durante la fonación. Es muy útil para identificar pequeñas
lesiones en la cubierta del pliegue vocal (22).
Electromiografía laríngea
Se realiza usando electrodos por vía percutánea cervical en
los músculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideo posterior. Tiene
un rol en niños mayores y adolescentes para el estudio de la
función neuromuscular de las CV, por ejemplo, para predecir la
recuperación en la parálisis de las CV (23,24).
Laringoscopía directa
Se realiza en pabellón bajo sedación o anestesia general.
Mediante un laringoscopio tubular, se canulan los tejidos
blandos de la faringe hasta exponer las CV. Puede apoyarse
el procedimiento con microscopio. Este examen permite una
excelente visualización de las anomalías estructurales, pero una
limitada información de su función. Esta evaluación actualmente
ha sido desplazada por exámenes menos invasivos, pero tiene
gran utilidad aún, principalmente en niños pequeños o aquellos
que son poco cooperadores con los otros exámenes. Su principal
ventaja, es que permite realizar al mismo tiempo procedimientos
terapéuticos.
Análisis acústico de la voz
En mayores de 4 años es posible realizar el análisis de los
parámetros acústicos de la onda vocal. Podemos evaluar la
frecuencia fundamental, intensidad, niveles de perturbación
de la amplitud o la frecuencia, entre otros. Esto permite contar
con datos más objetivos de evaluación que la sola percepción
acústica del examinador. Sin embargo, los parámetros de
normalidad de estas mediciones aún están en evaluación (25).
Existen otras pruebas que pueden ser consideradas para evaluar
la evidencia de reflujo, si bien, no son siempre concluyentes.
Estos incluyen el monitoreo de pH (pHmetría) e impedancia
intraluminal multicanal para evaluar el reflujo no ácido. La
prueba terapéutica anti-reflujo en los casos sospechosos tiene
cierta utilidad para algunos especialistas, en vez de realizar
procedimientos más invasivos.
ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE DISFÓNICO
Si bien en un grupo minoritario de pacientes pediátricos
el tratamiento será primordialmente quirúrgico (papilomas
laríngeos, quistes submucosos, entre otros), en la mayoría
el tratamiento irá enfocado a manejar los fenómenos de
hiperfunción laríngea y mal uso vocal (9). Esta terapia la
realizará el fonoaudiólogo. Lamentablemente existe una serie de
inconvenientes en este punto: niños poco motivados a la terapia,
padres no comprometidos con el tratamiento, fonoaudiólogo
con experiencia en patología de la voz pero sin experiencia en
manejo con niños, etc.
Se sugiere realizar este tipo de intervenciones terapéuticas
después de los 7 años de edad, aunque debe evaluarse
cada caso en particular. La adecuada comunicación entre el
fonoaudiólogo y el laringólogo es fundamental para el éxito de la
terapia y la eventual reevaluación del caso si amerita.
COMENTARIO FINAL
La disfonía en el niño suele ser un síntoma subestimado. La
razón principal es que se asume se trata de una condición
benigna asociada al mal uso o abuso vocal. Si bien esto puede
ser cierto en la mayoría de los casos, debe realizarse un esfuerzo
en establecer un diagnóstico preciso y luego tratar la condición
si corresponde. Con el avance de la tecnología endoscópica se
puede realizar este tipo de diagnósticos en niños de cualquier
edad, con exámenes de gran certeza y poco invasivos, por lo que
no existen cuestionamientos razonables para no derivar a este
grupo de pacientes al especialista (1, 9).
En nuestra casuística pudimos comprobar que, en al menos
11 pacientes, el diagnóstico benigno de nódulos vocales fue
reemplazado por diagnósticos tan relevantes y de tratamiento
tan específico como parálisis cordal o papiloma laríngeo. Esto
se podría explicar por la falta de rigurosidad en evaluación
endoscópica o por presentarse dificultad técnica para la
realización del examen. Las lesiones más frecuentemente
encontradas fueron alteraciones estructurales mínimas
de la cubierta de la CV (19). Este grupo de pacientes es
particularmente interesante dado que se trata, por lo general, de
disfonías severas que aparecen muy precozmente en la vida. No
existe literatura suficiente ni protocolos terapéuticos específicos
hasta la fecha para el enfrentamiento de estas alteraciones.
Por otro lado es aún controversial si la resolución temprana de
las lesiones encontradas en esta evaluación exhaustiva pueda
determinar un pronóstico vocal más favorable.
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación
a este artículo.
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Neumol Pediatr 2014; 9 (3): 75-79
Evaluación y diagnóstico de la disfornia en niños