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Neumol Pediatr 2014; 9 (3): 80-87
Vía aérea en pediatría: cirugía de laringe y traquea
Las estenosis traqueales de segmento largo requieren por lo
general ser reparadas con el apoyo de circulación extracorpórea
“ECMO”, asegurando una adecuada ventilación y oxigenación
mientras el lumen traqueal permanece abierto.
Hendidura laringotraqueal (
cleft laríngeo
)
La hendidura laringotraqueal se define como la comunicación
anómala entre la tráquea y esófago. La extensión de la
comunicación es variable, desde solo una hendidura a nivel
de laringe hasta una amplia comunicación entre ambos
conductos, en ocasiones con extensión hasta nivel bronquial.
Si la hendidura sobrepasa el cartílago cricoideo se denomina
hendidura laringotraqueoesofágica (14).
Se clasifican en 5 tipos según su longitud (Figura 7).
Figura Nº7
Clasificación hendidura laringotraqueal (adaptada de Referencia 2)
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica. A pesar que los
síntomas pueden ser inespecíficos, en la mayoría de los casos
existen síntomas respiratorios como tos o ahogo durante la
alimentación, secundario a aspiración de contenido alimentario.
Con frecuencia esta anomalía se asocia a laringomalacia y
traqueomalacia moderada a severa.
La hendidura laríngea grado I no siempre debe ser reparada.
Algunos pacientes son asintomáticos y si no existe evidencia
clínica, radiológica o evidencia pulmonar de aspiración la
reparación no es necesaria.
Las hendiduras grado II en adelante requieren de reparación
quirúrgica.
En algunos casos será necesario asociar una traqueostomía,
gastrostomía y/o cirugía anti reflujo. Cuando se asocia una
traqueostomía, deberá mentenerse por al menos dos a tres
años. Esto se debe a que la traqueomalacia asociada que estos
pacientes presentan, se ve mas agravada aun por la presencia
de la traqueostomía, haciendo más difícil y retardada una
decanulación exitosa.
La reparación quirúrgica puede ser realizada por vía endoscópica
y por vía cervical y/o torácica (14).
En relación a los aspectos técnicos de la cirugía, la vía de
abordaje de elección es la anterior transtraqueal translaringea,
para la reparación de cualquiera de los tipos de hendidura.
Se requiere una reparación en dos capas, separando el plano
esofágico del traqueal y realizando un cierre de ambas mucosas
por separado. Luego se procede al cierre de la pared traqueal
posterior. Se recomienda interponer fibrina sintética entre
ambas capas. Luego la pared traqueal anterior se sutura con
puntos separados.
En los casos de hendiduras más extensas (IV-V) se recomienda
el apoyo con circulación extracorpórea.
LESIONES ADQUIRIDAS
Estenosis subglótica adquirida
La estenosis subglótica corresponde a una estrechez del
espacio subglótico generalmente secundaria a una intubación
traqueal. Otras causas menos frecuentes son trauma , tumores y
quemaduras. Se debe sospechar en todo paciente que presente
estridor y antecedente de una intubación traqueal previa (15)
(Figura 8).
Para definir el grado de estenosis se utiliza la clasificación de
Myer-Cotton (16):
• Grado I: lumen estrecho > 50 %
• Grado II: lumen estrecho entre 50 – 75%
• Grado III: lumen estrecho entre 75-99%
• Grado IV: ausencia de lumen
Este sistema de graduación se correlaciona directamente con
el pronóstico de decanulación posterior a la cirugía y tiene gran
importancia en relación con la técnica quirúrgica a utilizar.
Philippe Monnier (2) ha modificado esta clasificación agregando
subgrupos de acuerdo a la presencia de compromiso glótico
y comorbilidades, lo que permite definir con mayor exactitud