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HIPERTENSIÓN / 2017 / VOL. 22
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Este efecto tardío, se debe a una reducción de la resistencia vascular periférica. El o los
mecanismos exactos de este efecto vasodilatador se desconocen, pero se ha relacionado a una
disminución del sodio corporal total, que conlleva posteriormente a una reducción del contenido
de calcio intracitosólico en la célula muscular lisa vascular
(9)
. Aunque se han reportado ciertos
efectos directos sobre el endotelio de los DT
(10)
, claramente lo fundamental para lograr este efecto
vasodilatador parece ser necesario la depleción de sodio, ya que la adición de 20 gramos de sal
en la dieta ocasiona una pérdida de este efecto y no se ha demostrado un efecto hipotensor en los
pacientes en diálisis tratados con DT
(9)
. Clínicamente relevante es que este efecto tardío, así como
demora semanas en aparecer, también demora semanas en desaparecer al suspender los DT
(5)
.
Determinantes de la respuesta antihipertensiva
La tasa de la respuesta, es decir lograr normotensión o PA menores de 140/90 mmHg, con
dosis bajas es variable, cercana al 60% de los pacientes. La respuesta antihipertensiva depende
de: edad, raza, PA basal, ingesta de sodio, función renal, estado del sistema renina angiotensina
y de la respuesta tubular a la aldosterona
(6)
. Así por ejemplo: los adultos mayores e individuos de
raza afroamericana responden más a los DT
(11)
. Sin embargo, el grado de la respuesta depende
fundamentalmente de si ocurre una activación de los mecanismos de regulación de la PA. Los
respondedores a DT son aquellos con actividad de renina plasmática (ARP) inicialmente suprimida y/o
aquellos que elevan levemente la ARP en presencia de DT
(12)
. Esta respuesta persiste indefinidamente,
aunque puede perderse si la dieta tiene más de 8 gr/día de sodio.
Estudios Clínicos
Múltiples estudios clínicos en HTA desde la década de los 80 han demostrado de manera
consistente que los DT resultan en una mayor prevención de los eventos CV y ACV comparado
con placebo, y mayor o lo menos similar comparado con otros antihipertensivos.
Entre los primeros estudios está el estudio MRC (Medical Research Council), que comparó
el efecto de aquellos tratados con un DT, bendrofluazida 2.5 mg/día (DT utilizado exclusivamente
en el Reino Unido) con aquellos tratados con un beta bloqueador o con placebo. Sólo aquellos
tratados con DT tuvieron una menor incidencia de ACV
(13)
.
Posteriormente en el estudio STOP-Hypertension (Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension), la terapia diurética combinada consistente en HCTZ y amiloride asociada a un beta
bloqueador disminuyó la mortalidad CV y la incidencia de ACV comparado con placebo
(14)
.
En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), en pacientes con HTA
sistólica aislada CT en dosis bajas disminuyó en un 33% la incidencia de ACV comparado con
placebo
(15)
.
En el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial), los sujetos hipertensos tratados con CT presentaron una reducción similar en los
eventos CV a los tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA) o con
bloqueadores de canales de calcio (BCCa). En este estudio participaron 33.357 individuos de edad
mayor de 55 años con HTA y al menos otro factor de riesgo CV para enfermedad coronaria.
Los individuos fueron randomizados a cuatro diferentes terapias: clortalidona (12.5 a 25
mg/día; n = 15255); lisinopril (10 a 40 mg/día; n = 9054); amlodipino (2.5–10 mg/día; n = 9048)
y doxazosina (detenida precozmente por aumento de la mortalidad CV). En el objetivo primario,
que correspondía a infarto al miocardio fatal y no fatal, no hubo una diferencia estadísticamente
significativa entre los diferentes tres primeros regímenes de tratamiento. La mortalidad fue también
similar entre los tres grupos. En los objetivos secundarios, CT fue más efectiva que amlodipino en la
prevención de insuficiencia cardíaca (ICC), en cerca de un 25%. Los tres regímenes de tratamiento
redujeron la PA, pero a los 5 años la PA sistólica fue significativamente menor en el grupo diurético
comparado con amlodipino (0.8 mmHg, p = 0.03) y lisinopril (2 mmHg, p<0.001). La tolerancia fue
similar para los tres grupos
(16)
.