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17 Agosto 2020

El nuevo sentido del dolor

Tras 40 años, redefinición busca llenar vacíos e impactar en la producción científica, atención clínica y políticas sanitarias.

Frente al rápido desarrollo de las ciencias médicas en el último siglo, 40 años parecen una eternidad. En ese periodo, diferentes estudios contribuyeron a aumentar la comprensión de una experiencia física y sensorial propia de los seres vivos: el dolor. Sin embargo, las tres modificaciones introducidas a la definición aceptada desde 1979 y propuesta por el Subcomité de Taxonomía de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), parecían insuficientes ante el mayor grado de conocimiento, lo que llevó a la agrupación a actualizar sus enfoques.

Uno de los mayores desafíos ha sido medir o cuantificar el nivel de dolor que sufre un individuo. Todos reaccionamos diferente, con mayor o menor tolerancia, dependiendo de una serie de factores como las características personales y predisposición. Qué y cuánto son preguntas que suelen caer en la subjetividad, dificultando el diagnóstico de un problema que puede derivar en depresión, trastornos del sueño, ansiedad, discapacidad, aislamiento social y ausentismo laboral, además del gasto económico que supone el tratamiento.

“No existe una fórmula objetiva que pruebe o refute si alguien está experimentando dolor. La única manera de inferirlo es por sus comportamientos verbales y no verbales, pero no se puede saber exactamente qué está sintiendo”, comenta Judith Turner, directora del Centro para el Alivio del Dolor de la Universidad de Washington (Estados Unidos).

“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño” es la definición consensuada y aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Al menos así fue durante cuatro décadas, sin embargo, una nueva descripción surge de un grupo de trabajo multinacional integrado por 14 especialistas en ciencias clínicas y básicas.

Fue precisamente la doctora Turner quien impulsó la revisión cuando presidía la IASP en 2018, con el objetivo, además, de incluir a individuos que no tienen la capacidad de verbalizar lo que sienten, como los bebés, ancianos, enfermos mentales y personas con trastornos del espectro autista. Tras dos años se aprobó una nueva definición que considera, según sus palabras, “a los que no tienen voz”.

En los últimos años, investigadores y profesionales del área evidenciaron la necesidad de una reevaluación, que permitiera introducir cambios más profundos que los realizados en 1986, 1994, 2011. La presencia del dolor en 70% de los pacientes y el posicionamiento a nivel global como una de las causas más comunes de consulta lo justificaban.

La actualización, revisada y aceptada por unanimidad por el Consejo de IASP a principios de 2020, es: “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial” [1]. Es la traducción de la Sociedad Española del Dolor y, de acuerdo con su presidente Juan Antonio Micó, “convierte al paciente en el centro del concepto del dolor”.

Para el académico de la Universidad de Cádiz, “cada palabra, ambigüedad y aparente redundancia está perfectamente medida, después de meses de trabajo con médicos, pero también filósofos y lingüistas, para reconocer todos los matices de lo que debe entenderse como dolor en la práctica clínica”.

El enfoque incluye notas complementarias, dentro de las cuales se detalla que es siempre una experiencia personal influenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales. “El dolor no puede inferirse únicamente de la actividad en las neuronas sensoriales; las personas aprenden de sus experiencias y su percepción debe ser considerada; la función adaptativa puede generar efectos adversos y la incapacidad para comunicarse no descarta que un ser humano pueda padecerlo”, sugiere el documento que, en opinión de sus autores, debe ser dinámico y la base de los próximos progresos.

Las principales novedades son, por un lado, la inclusión de las personas que no pueden exteriorizarlo, al eliminar que este era descrito solo por quien lo padece. “Se involucró a todos los que sufren y se reconoce que existe, aunque no logre ser expresado”, explicó el doctor Micó. También se abordaron sus complejidades, introduciendo una palabra: “similar”. “El dolor suele proceder del daño tisular de una lesión en el organismo, por eso se decía que la experiencia estaba asociada a esa molestia, pero también hay casos en los que el dolor solo se parece al que causa ese daño o no es del todo perceptible”.

Aunque la definición de 1979 fue consideraba revolucionaria al considerar al dolor como una experiencia que también puede ser emocional, la nota complementaria que lo calificaba como subjetivo sumaba detractores, porque acarreaba connotaciones negativas, como “no objetivo” o “no real”. Por eso se reformuló como una “experiencia personal”. También ignoraba la multiplicidad de interacciones cuerpo mente, descuidaba las dimensiones éticas y excluía factores cognitivos y sociales.

“El dolor no es simplemente una sensación, o está limitado a señales que viajan a través del sistema nervioso como resultado del daño tisular. Con una mejor comprensión de esa experiencia podemos diseñar enfoques interdisciplinarios y terapias personalizadas”, aseveró Srinivasa Raja, neurólogo de la Universidad Johns Hopkins (Estados Unidos) y responsable del grupo que cerró la nueva concepción del dolor.

En 2013, la IASP comenzó a trabajar en la undécima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), adoptada en 2019 por la OMS y que incorpora por primera vez una clasificación de dolor crónico, una patología en sí misma y que afecta a 100 millones de personas solo en Europa. Por lo tanto, una redefinición es oportuna y se alinea con los esfuerzos por reconocerlo como una condición de salud.

El dolor varía en intensidad, calidad y duración y tiene diversos mecanismos y significados fisiopatológicos. Definirlo de manera concisa y precisa representaba un desafío y su contribución solo se materializará cuando impulse la investigación hacia nuevas perspectivas e impacte positivamente en la atención clínica y diseño de políticas sanitarias.

Referencias
[1] Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;10.1097/j.pain.0000000000001939.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez

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