La psoriasis es una enfermedad crónica que afecta, aproximadamente, al tres por ciento de la población mundial. Se caracteriza por una alteración en el proceso de recambio epidérmico, que afecta la piel y las uñas. Su clasificación depende de las características clínicas, el porcentaje de área corporal comprometida y la seriedad de las lesiones según el eritema, la descamación y la induración de las placas. 

La psoriasis fue descrita, por primera vez, por Ferdinand von Hebra en 1841 y la definió como una enfermedad crónica, mediada inmunológicamente, de etiología desconocida, con diferentes grados de afectación. La causa exacta de esta enfermedad todavía es desconocida, aunque se piensa un origen multifactorial, pues posee un componente hereditario relacionado con una respuesta inflamatoria, en la cual el sistema inmunitario accidentalmente ataca las células del propio cuerpo.

Una experta en esta materia es la doctora Nélida Raimondo, médico jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires, profesora titular de Dermatología de la Universidad Maimónides y profesora adjunta en la Universidad del Salvador de Buenos Aires. 

“Vengo de una familia de dermatólogos. Mi padre era un profesional muy destacado, a quien, aún antes de estudiar, lo ayudaba con las preparaciones de trabajos, estaba un poco interiorizada sobre la parte dermatológica y sobre la posibilidad de ver más allá de lo que es la piel. Él era un excelente clínico que me enseño a ver que la piel no era simplemente la cobertura del organismo, sino la ventana hacia el interior de un individuo y la expresión de muchas patologías sistémicas”, contó. 

“La psoriasis afecta la calidad de vida de los pacientes que la sufren, lo cual se relaciona con la extensión de la afectación, la localización de las lesiones y la intensidad de las manifestaciones clínicas. También es capaz de producir diferentes grados de discapacidad física y es un factor de riesgo cardiovascular”, señaló.

La especialista argentina, formada en la Universidad de Buenos Aires (UBA), conversó con SAVALnet sobre las opciones terapéuticas para la psoriasis. A su juicio, lo que actualmente se pretende es “alcanzar un rápido control de la enfermedad, disminuir el porcentaje comprometido de superficie corporal, mantener la remisión a largo plazo, minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de vida del paciente”. 

- Doctora, me gustaría nos comentara ¿qué causa la psoriasis?

- La visión de la psoriasis ha cambiado mucho en los últimos años. Cuando empezamos a estudiarla, se decía que era un trastorno del queratinocito que se estaba proliferando. Con el descubrimiento de los anticuerpos monoclonares y la revolución en la parte inmunológica, surgió un nuevo grupo de patologías, las enfermedades inflamatorias, en las que se ponen en juego una serie de proteínas –las citocinas- que estimulan distintos factores, entre ellos, que el queratinocito comience a proliferar, eso se llama enfermedad inflamatoria sistémica de bajo grado. 

- Es esta una patología genética entonces…

- Tiene que existir una predisposición del individuo a tenerla, es decir, su marca es genética. No se encuentra en un solo gen o en un solo grupo de genes, sino que, por lo menos, hay cerca de 1300 a 1400 genes involucrados en la posibilidad de desarrollar una psoriasis. De acuerdo a cómo sea la interacción de esos genes va a ser el tipo de psoriasis, la gravedad, la extensión y el momento de aparición. Algunos estudios señalan que el gen más involucrado es el que se encuentra a nivel del cromosoma 6. Hay otros que tienen menor grado de influencia o expresión, pero que pueden actuar en forma eficaz, es decir, estimulando a ese locus de susceptibilidad. Además de tener un comportamiento y capacidad genética, existen factores medioambientales y factores internos que lo predisponen como algunas drogas, medicamentos, procesos infecciosos o estrés.

- ¿Y de qué manera se manifiesta este componente hereditario?

- El componente hereditario tiene una penetrancia de un 30 por ciento, es decir, su capacidad de expresarse va a variar de acuerdo a la carga genética. Se estima que uno de cada tres pacientes tiene antecedentes de psoriasis en la familia. En el caso de que uno de los progenitores padezca la patología, esa persona tiene entre un ocho y un 25 por ciento de posibilidades de desarrollarla. Sube un poco más si es el padre el portador, pues existe una mayor tendencia si viene por la rama masculina. Pero si la tienen tanto el padre como la madre, la probabilidad aumenta entre el 40 y el 70 por ciento. Para que la enfermedad se manifieste, a estos factores genéticos tienen que sumarse una serie de elementos desencadenantes como una agresión cutánea local, estrés, determinados fármacos, el clima, factores hormonales, la dieta, el consumo de tabaco o alcohol y, sobre todo, algún tipo de infección.

- ¿De qué manera se establece el diagnóstico y cuáles son sus etapas?

- En general el diagnóstico se hace a través de la clínica. Pocos casos son los que necesitan un diagnóstico histopatológico, a veces, se utilizan para reforzar o aseverar el diagnóstico. Existen varios tipos de psoriasis: de placas, en gotas, de uñas, invertida, eritrodérmica y pustulosa generalizada o localizada. Por ejemplo, cuando nos encontramos con una psoriasis clásica, para nosotros la psoriasis vulgar, hacemos un raspado metódico por el cual van saliendo escamas y una membrana desplegable que nos permite ver un rocío sangriento por todos los vasitos que están al mismo nivel, entonces se produce la vitaminación de los vasos. Eso nos está marcando clínicamente cuál es la alteración histopatológica. Cuando tienes alguna forma muy grave de psoriasis, sin un antecedente de la enfermedad, como puede ser una eritrodermia psoriásica, a veces, tenemos que recurrir a la histopatología, lo que también ocurre cuando tienes una psoriasis pustulosa o una psoriasis palmoplantar.

- ¿A qué edad comienza a manifestarse?

- Es muy variable. Tienes psoriasis en la infancia, también eso va a depender de los genes. En general, puede manifestarse alrededor de los 20 años. A veces, puede darse una psoriasis tardía; una psoriasis también gatillada por factores infecciosos, pero es variable. Hay psoriasis infantil, psoriasis juvenil y de la adolescencia y psoriasis del adulto. 

- ¿Una vez que hace su aparición siempre se encamina a la cronicidad?

- Es una enfermedad crónica de la cual podemos pasar muchísimos años sin tener nada, como otras formas más recalcitrantes, que periódicamente hacen sus brotes. Esta patología es como la diabetes o como cualquier otra enfermedad crónica. Esto no quiere decir que el paciente va a vivir enfermo o con una manifestación clínica siempre, lo que sí va a tener es una carga o capacidad de expresarse ante algún eventual estímulo que provoque una crisis psoriática.

- ¿A nivel mundial, existen estimaciones de cuántas personas están afectadas por esta enfermedad?

- A nivel mundial, las estadísticas señalan que cerca de un tres por ciento de la población padece esta patología. La Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (Solapso) está haciendo un relevamiento, a nivel latinoamericano, a través de los diferentes profesionales de la región, a quienes les hemos pedido que llenen una planilla para hacer nuestra estadística y así poder establecer cuál es nuestra realidad. 

- ¿Cuáles diría usted que son las complicaciones más frecuentes en este tipo de pacientes?

- Lo primero es la afectación de la calidad de vida, dependiendo del tipo de psoriasis. Hay personas que padecen una psoriasis leve a nivel de cuero cabelludo y codos que no tienen otro tipo de compromiso. Hay otras que no tienen vínculo cutáneo, pero sí relación articular, entonces también su calidad de vida, por las informaciones de la psoriasis artropática, son severas. Otra de las complicaciones puede ser la sobre infección, sobre todo en los casos de psoriasis generalizada. Por los trastornos de la descamación pueden llegar a sobre infectarse. Pero la complicación más directa es la parte artropática. Como la psoriasis se clasifica como una enfermedad inflamatoria sistémica, dentro de este grupo tienes todo un panel de enfermedades como las enfermedades cardiovasculares, el hígado graso, las cardiopatías, el síndrome metabólico que van de la mano de la psoriasis. Hay una mayor incidencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis, que en la población general. Entonces, a veces, la evolución de esas comorbilidades, que caminan en paralelo de forma silente, son las que nos van a complicar la vida del paciente más allá de su psoriasis. Entonces en un paciente psoriático siempre hay que hacer estudio cardiovascular, hay que hacer seguimiento hepático, hay que ver qué pasa a nivel arterial e incluso hacer un chequeo de la parte pulmonar.

- Esta patología es curable o sólo es posible hacerla retroceder.

- Como ya se tiene una impronta o una marca genética no es posible de curar así como se hace con una fractura. Cuando uno tiene una fractura, siempre te va a quedar un callo de consolidación, siempre hay alguna marquita. Lo que sí puede pasar, en el caso del paciente psoriático, es que pueden pasar muchos periodos sin tener manifestación de enfermedad. No va a depender de la droga mágica, sino que de encontrar el equilibrio inmunológico que hace que no haya una reactivación de la psoriasis. Pero es muy variable. No se cura como quien se mejora de un resfrío, gripe o fractura, sino que siempre tienes la posibilidad de hacer que la enfermedad se manifieste.

- Sobre lo último, ¿cuáles son los conceptos generales de la terapéutica?

- El tratamiento de la psoriasis se centra en el control de los síntomas y la prevención de las infecciones secundarias de la piel. No existe ningún tratamiento que permita la curación de la psoriasis, pero no obstante se utilizan diferentes medidas terapéuticas en función del grado y severidad del trastorno. En los últimos años, las terapias están tendiendo a estar mucho más dirigidas. Hasta ahora, se hacían tratamientos estándar que podían ser tópicos o sistémicos. En Europa y Estados Unidos ya se habla de un tratamiento ajustado a cada individuo. Actualmente, hay mucha más expectativa, porque al mantener un reconocimiento de la alteración inmunológica, uno puede actuar directamente sobre esa parte de la inmunidad y tratar de corregirla.

- Y qué nos podría comentar sobre las terapias biológicas

- Las terapias biológicas suponen un gran avance en el tratamiento de la psoriasis. Tienen una alta eficacia, incluso de hasta un 75 por ciento en los casos agudos. Los beneficios para el paciente son múltiples: mejoras en la calidad de vida, aumento de la autoestima, los períodos críticos se dilatan en el tiempo, se armoniza el entorno social y se acepta de mejor manera la enfermedad. Las terapias biológicas van dirigidas directamente al paciente. Entre los trastornos que tienes en la psoriasis está la alteración del queratinocito, que no puede formar adecuadamente la envoltura cornificada que rodea a cada corneocito. Esto hace que se forme un corneocito débil, porque la barrera cutánea del individuo es más débil y todo traumatismo va a dañarla. Y esa barrera no la podemos modificar, porque ya está en sus genes, entonces siempre va a ser una barrera más débil. Nosotros debemos actuar sobre el segundo nivel, que es la cascada inmunológica o cascada inflamatoria, donde podemos frenar la producción de linfocitos T y de productos de los linfocitos T, las citocinas, bloqueándolas; el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la interleuquina 12/23 que son las últimas tratando de equilibrar lo que es la respuesta TH1 y TH2, dos de los tipos de linfocitos más importantes y también actuar sobre productos del linfocito TH17 que es un poco la estrella o la <i>vedette</i> en este momento.

- ¿Qué efectos secundarios se deben considerar? Por ejemplo, se sabe que la puvaterapia puede provocar carcinoma de células escamosas…

- Todos los tratamientos que uno haga van a tener un efecto secundario. Los corticoides pueden traer atrofia, pueden producir infecciones sobre infecciones. La puvaterapia –cuando se extendía por muchos años, no se conocían las dosis adecuadas y el tiempo que se debía administrar- trajo graves consecuencias a muchos pacientes. El metotrexato, que es una medicación muy noble, también producía hepatopatía. Hoy se sabe que un paciente con una hepatopatía previa, con un hígado graso o con un aumento en el consumo de alcohol va a tener una mayor predisposición a que haga una cirrosis, en comparación a un paciente que no tiene esas patologías. Entonces ahora sabemos cómo graduarlos. Por ejemplo, con respecto a la ciclosporina, como inmunomodulador, sabemos que no podemos suministrarlo por mucho tiempo, porque puede producir una falla renal. El tratamiento de la psoriasis debe ser individualizado, esa es la clave, por lo que siempre se recomienda la aplicación de dos escalas de medición de gravedad para realizar el enfoque terapéutico, a través de tratamientos tópicos, sistémicos y de radiación a partir de fuentes de luz artificial.

- ¿Existen terapias alternativas que hayan demostrado eficacia?

- Mi padre, que era un destacado dermatólogo, decía que “cuando el paciente tiene confianza en el médico, con agua se cura y si no tiene confianza con nada se cura”. Así que tiene que haber una buena relación. Tal vez, una de las mejores terapias alternativas es la conversación y relación médico-paciente. Existen otras terapias alternativas de apoyo. Por ejemplo, si tú mejoras la barrera cutánea con una adecuada humectación, la vas a hacer menos lábil al daño externo.

- ¿Existen cambios en el estilo de vida que puedan aliviar los síntomas de la afección?

- Aunque no hay cura para la psoriasis, es posible adoptar hábitos diferentes para ayudar a prevenir brotes o hacer frente a sus síntomas. Por ejemplo, cambiando de clima. La psoriasis severa se da, con mayor frecuencia, en países de clima frío, por lo que mudarse a ciudades de clima más cálido y húmedo ayudará a mejorar la barrera cutánea, minimizando así el daño. Ayuda también evitar el alcohol y el cigarrillo y el reducir los niveles de estrés y ansiedad. El estrés laboral también puede perjudicar la condición de un paciente, por lo que se recomienda modificar esa situación de alguna manera. 

- Respecto a artritis psoriásica, ¿cómo se relaciona con la psoriasis? Y en general, ¿qué asociaciones hay con otras enfermedades?

- La artritis psoriásica es un tipo de artritis que se presenta asociado a psoriasis, aunque un porcentaje pequeño puede tener la enfermedad sin que se aprecie psoriasis en la piel. Cerca del 20 por ciento de los pacientes con psoriasis desarrolla artritis, la que puede ser moderada o severa. En las formas moderadas el diagnóstico, a veces, se vuelve difícil, porque puede confundirse con artritis reumatoide. Puede iniciarse de forma lenta y con síntomas moderados que se controlan muy bien con antiinflamatorios pasando desapercibido su diagnóstico. En ocasiones sigue un curso progresivo que puede llevar a la incapacidad funcional. Hablamos antes que en esta patología hay cerca de 1400 genes involucrados y dependiendo de cómo interactúen entre sí vamos a tener la expresión. En estos pacientes sabemos que, en algún momento, van a presentar algún episodio de artritis, por eso debemos estudiarlo bien para darle la medicación con la que sabes que vas a poder llegar a prevenirle el daño articular.