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08 Julio 2019

Dr. Ulises Ríos Díaz:

“Investigamos el rol del trauma infantil en el trastorno bipolar”

Estudio realizado en Chile es pionero en medir el estrés temprano a través de un modelo de interacción gen-ambiente con foco en la cognición social.

El doctor Ulises Ríos Díaz, jefe de la Unidad de Trastornos del Ánimo del Hospital del Salvador de Valparaíso (Chile), docente del Departamento de Psiquiatría en la Universidad de Valparaíso (UV) y de la Escuela de Medicina de la Universidad Andrés Bello de Viña del Mar (UNAB), es un entendido en el tema. 

“El trastorno bipolar, conocido anteriormente como enfermedad maniaco-depresiva, es un trastorno del ánimo de curso crónico y recurrente, caracterizado por la presencia de episodios depresivos y de exaltación anímica, llamados manía o hipomanía, según la intensidad de los síntomas y el grado de compromiso funcional. Desde una perspectiva de salud pública, es un trastorno psiquiátrico con una alta carga de enfermedad, es decir, con importantes cifras en indicadores que consideran años de vida perdidos por discapacidad y por muerte prematura en comparación a la expectativa de vida del país”. 

“Al ser una enfermedad crónica y de curso episódico, nuestro desafío clínico será diferente según el estado clínico del paciente. La consulta, predominantemente, se realiza cuando se está cursando un episodio depresivo. En esta situación el interés clínico debería enfocarse en lograr discernir si tal episodio depresivo se trata de un trastorno depresivo mayor, o bien, si se trata de un episodio depresivo en un paciente bipolar, de una depresión bipolar”. 

Resolver esa pregunta es fundamental, comenta, “ya que los tratamientos son completamente diferentes, con el agravante de que el uso de antidepresivos puede empeorar el curso clínico de la enfermedad bipolar. Por tanto, todo especialista que diagnostica depresión, lo que pasa con bastante frecuencia en la práctica clínica, debería realizarse esta pregunta antes de indicar el tratamiento farmacológico. En el caso de los episodios de exaltación anímica, el desafío estará enfocado en el manejo de los desajustes conductuales y la ausencia de conciencia de enfermedad que, en ocasiones, obligan a indicar la hospitalización. Finalmente, durante los períodos de eutimia, las dificultades estarán asociadas a que el paciente mantenga un buen grado de funcionalidad y calidad de vida, adhiriendo a un tratamiento que debe ser mantenido aún en períodos asintomáticos”.

El especialista lideró un trabajo de investigación sobre la asociación entre maltrato infantil y el curso clínico de este trastorno, con el objetivo específico de evaluar un modelo de interacción gen-ambiente en pacientes con trastorno bipolar tipo 1. Este estudio -que forma parte de su tesis doctoral en la Pontificia Universidad Católica de Chile- midió algunas variantes genéticas en sangre, para evaluar de qué forma la carga genética se relacionaba con el mayor o menor impacto del maltrato infantil en el curso clínico del trastorno bipolar. 

“Encontramos datos muy interesantes y coincidentes con la literatura, los cuales muestran que, en presencia del antecedente de maltrato infantil, algunas variantes genéticas relacionadas con el funcionamiento de los mecanismos que regulan el estrés, se asociaron con alteraciones en funciones cognitivas específicas”, puntualiza el doctor Ulises Ríos.

- Doctor, ¿cuál es la etiología y patogénesis de este trastorno?

Como en toda enfermedad nos encontramos con una mezcla de factores. En el trastorno bipolar existiría un componente genético muy importante. Sin embargo, esta información heredada se enfrenta a variables ambientales de forma dinámica a lo largo de la vida. Esta interacción dará forma a las diferentes presentaciones clínicas categorizadas, actualmente, como un trastorno bipolar. 

- ¿Qué nos podría comentar sobre su prevalencia en el mundo y, sobre todo, en la Región de las Américas y El Caribe?

En la población general la prevalencia del trastorno bipolar tipo 1 -que es el cuadro más característico- bordea el 1 a 2 por ciento. Esta frecuencia suele ser mayor en poblaciones de alto riesgo. Por ejemplo, si uno tiene algún familiar de primer grado con trastorno bipolar o esquizofrenia. En relación a las medidas de frecuencia del trastorno bipolar tipo 2 o en trastornos bipolares no especificados, los indicadores presentan cifras muy heterogéneas, fundamentalmente, por la forma de entender los límites de dichos diagnósticos. Este es un campo de permanente debate clínico y académico.

- ¿Cuáles son los desafíos que presenta el abordaje de estos pacientes?

Los desafíos son muchos. Uno de los principales: el retraso diagnóstico. Estamos llegando, en promedio, alrededor de ocho a diez años tarde, lo que consecuentemente se traduce en una demora significativa en el acceso al tratamiento correcto. En ese sentido, tenemos una tarea grande de educación hacia la comunidad. Otro desafío, que me gustaría destacar y que da origen a el proyecto de investigación, tiene relación con la omisión de los antecedentes de estrés temprano, como el maltrato infantil, en el trastorno bipolar. En pacientes diagnosticados con patologías psiquiátricas de conocido componente hereditario, como esta patología, el clínico generalmente apunta su entrevista hacia la constatación de un diagnóstico, realizando una descripción detallada de fenómenos psicopatológicos desde la “edad de inicio” en adelante, poniendo el foco en el número y frecuencia de episodios anímicos, la presencia de síntomas psicóticos, el funcionamiento cognitivo, la adherencia y respuestas farmacológicas previas, entre otros. Se asume de alguna forma que la enfermedad “se inicia” con el primer episodio anímico, obviando la gran cantidad de evidencia disponible sobre los factores ambientales y genéticos y sus interacciones, que influyen en etapas tempranas del neurodesarrollo. Lo que planteo es que estamos omitiendo una variable muy importante, probablemente por un abordaje clínico con un marcado sesgo biomédico. Esto no es solo una impresión clínica, un estudio publicado en el año 2016 constató que cuando las personas tienen alguna patología en la cual han presentado síntomas psicóticos, la posibilidad de ser entrevistados sobre antecedentes de maltrato infantil es significativamente menor.

- ¿Qué aspectos influirían en esta desatención de los clínicos respecto a antecedentes de maltrato infantil en el trastorno bipolar? 

Creo que existe una especie de “miedo a la desintegración”, relacionado con el profundo trauma que originan las vivencias de maltrato infantil. Existe una distorsión importante en la forma de entender el mundo a partir de eventos traumáticos de infancia. Pienso que el clínico, al dirigir su entrevista hacia la búsqueda de antecedentes de abuso infantil en pacientes con trastornos psiquiátricos graves, podría experimentar un temor a “desintegrar la estructura del paciente”, la cual se asume como frágil desde la presencia de una enfermedad que ha involucrado síntomas psicóticos. Primum non nocere, es una lección de la tradición médica muy incorporada por los clínicos. Quizás ésta es -justamente- una de las razones que fundamentan la omisión de búsqueda de antecedentes de trauma temprano en pacientes con patología psiquiátrica mayor. También podría ser la ausencia de experiencia en tratamientos psicoterapéuticos que aborden el trauma temprano en este específico grupo de pacientes, en los cuales el abordaje del psicólogo ha ganado práctica, principalmente, en estrategias de psicoeducación sobre la enfermedad y en intervenciones que promuevan la conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento. 

- ¿Por qué cree que se da este temor a la desintegración del especialista? 

Comúnmente el clínico, que trata pacientes con psicosis, posiciona su desafío en el acto médico de un diagnóstico. Se siente satisfecho cuando cree haber logrado diferenciar el cuadro clínico entre esquizofrenia y trastorno bipolar, porque podrá ofrecer un tratamiento farmacológico, supuestamente, más específico y podrá pronunciarse, también supuestamente, sobre la evolución clínica. En contraposición, es posible que el maltrato infantil, principalmente las vivencias de abuso sexual, logren angustiar al clínico y a todo quien la escucha, desde una lógica sostenida por una fantasía de “reparación” y consecuente incertidumbre frente a cómo conseguirla. La incertidumbre es la gran amenaza para un clínico. Creo, y quiero pensar, que este temor es el que predomina en la omisión de la búsqueda de antecedentes de maltrato infantil y no la “cosificación” del paciente psicótico, considerándolo como un individuo que solo requeriría fármacos para compensar su enfermedad, de verdad espero que esto último no sea una buena hipótesis que logre describir la omisión de los clínicos.

- ¿Qué tan frecuente es el maltrato infantil en pacientes con trastorno bipolar y cuál sería su impacto? 

Si la frecuencia de maltrato infantil en la población general ya es lamentable, en el grupo de pacientes con trastornos psiquiátricos severos es aún peor. En promedio, los pacientes con trastorno bipolar presentan frecuencias dos a tres veces mayores de maltrato infantil, en comparación con la población general. Las pocas investigaciones que han puesto el foco en esta variable demuestran que cuando un paciente bipolar ha sido víctima de maltrato infantil, el inicio de la enfermedad es temprano, tienen mayor número de episodios anímicos y éstos -además- son más severos, tienen más de intentos de suicidio, más hospitalizaciones, en general, todos los indicadores clínico asistenciales son más graves. En conclusión, en presencia de maltrato infantil, la enfermedad bipolar tiene un peor curso clínico muy bien constatado en la literatura científica.

- ¿Por qué sería tan importante medir esta variable? 

En medicina estamos constantemente buscando anticipar escenarios clínicos. Nos interesa saber qué grupo de pacientes tendrá un peor curso clínico y cuáles marcharán mejor, ya que eso nos permitirá focalizar nuestros esfuerzos en los diferentes niveles de prevención. En psiquiatría, a veces, soñamos con encontrar un marcador neurobiológico que dé respuesta a esta necesidad y empezamos a fantasear, por ejemplo, con encontrar alteraciones genéticas específicas que permitan configurar pronósticos. Bueno, yo creo que, en el trastorno bipolar, así como en muchas otras enfermedades, el antecedente de maltrato infantil es una variable que permite anticipar un peor curso clínico. Me atrevería a decir que, más allá de clasificar si el cuadro clínico es un trastorno bipolar tipo 1 o tipo 2, es más relevante describir si nuestro paciente tiene un trastorno bipolar con o sin antecedentes de maltrato infantil. Casi me parece una mejor clasificación clínica. Esta investigación también ha constatado mayor alteración de parámetros inflamatorios, alteraciones de la neurogénesis y del funcionamiento cognitivo, por mencionar algunas dimensiones de análisis.

- ¿Cuéntenos un poco cómo nace la idea de esta investigación?

La idea se origina en el curso de mis estudios de doctorado y ha intentado integrar en la pregunta de investigación reflexiones clínicas que tenemos a diario junto al equipo clínico de la Unidad de Trastornos del Ánimo del Hospital Psiquiátrico del Hospital del Salvador de Valparaíso. También ha sido fundamental en este proceso las conversaciones con mi profesor, el doctor Juan Pablo Jiménez, y lo aprendido durante mi pasantía de investigación doctoral realizada en el Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia en el Hospital Universitario de la Charité en Berlín con el doctor Felix Bermpohl. El objetivo general fue la evaluación de un modelo de interacción gen-ambiente en pacientes con trastorno bipolar, buscando específicamente medir el impacto del trauma infantil en el funcionamiento en cognición social, que son habilidades específicas que tenemos ciertas especies y que nos permiten relacionarnos con otros. Un ejemplo de estas habilidades específicas serían el poder reconocer emociones e intuir estados mentales en los otros o la capacidad empática, por nombrar algunas. Se propone, de alguna forma, que estas habilidades serían centrales para que los individuos no solo mantengan un buen grado de funcionalidad, sino también una buena calidad de vida. El proyecto contempló un estudio inter-nivel integrando además de la variable ambiental y conductual, la molecular, es decir, la medición de algunos polimorfismos genéticos. 

- ¿Cuántos pacientes participaron en el estudio y cuáles fueron los principales hallazgos?

La muestra fue de 122 pacientes con trastorno bipolar tipo 1 en eutimia, todos ellos entre 18 y 65 años. En ellos evaluamos el antecedente de maltrato infantil, a través de un instrumento que nos permitió -además- constatar el subtipo de maltrato. La cognición social fue evaluada mediante varias tareas que nos ayudaron a medir el funcionamiento de diferentes procesos como el reconocimiento de emociones, teoría de la mente o empatía, entre otras. También tomamos muestras de sangre para medir las frecuencias alélicas de seis polimorfismos genéticos, varios de ellos relacionados con los mecanismos de regulación del estrés. Sobre los resultados principales, encontramos una frecuencia altísima de maltrato infantil: un 64% de los pacientes con trastorno bipolar fueron víctimas de maltrato infantil durante la infancia. De ellos, el 41% había sido víctima de abuso sexual, un 30% de abuso físico y un 23% de abuso emocional. En relación a la asociación con algunas variables clínicas, quienes habían sido víctimas de violencia infantil, tenían un riesgo 3.3 veces mayor de que la enfermedad se iniciara de forma más temprana en comparación con quienes no presentaban el antecedente de maltrato infantil. También el trauma infantil mostró una tendencia estadística de mayor alteración de parámetros inflamatorios, medido a través del nivel de interleuquina-6. Al integrar el análisis genético se encontró que algunas variantes alélicas del polimorfismo genético FKBP5, relacionado con la regulación del estrés, moderaban el impacto del trauma infantil en el funcionamiento en cognición social, logrando configurar un modelo que integró variables genéticas y ambientales.

- ¿Cuáles son sus principales conclusiones con esta investigación?

La evidencia nos está mostrando que la posibilidad de haber sido maltratado en la infancia es tres veces mayor en pacientes psiquiátricos con psicosis, en comparación a población normal y que, lamentablemente, el impacto de esta variable es muy relevante en el curso clínico de la enfermedad. La medición de algunos polimorfismos genéticos ofrece, además, información que ha permitido un análisis inter-nivel, como una forma de avanzar en la comprensión del fenómeno de la patología mental sin abandonar la conciencia acerca de su inherente complejidad. Finalmente, la omisión de la búsqueda de antecedentes de maltrato infantil en pacientes con patología psiquiátrica mayor, como el trastorno bipolar, es un hecho clínico, que se presenta como un desafío ético-clínico de gran relevancia. 

- Por último, ¿en qué se encuentra ahora el grupo de investigación?

Seguimos en el análisis de la parte genética y en la redacción de los artículos de investigación en conjunto con el equipo del Laboratorio de Neurociencias de la Universidad de Valparaíso a cargo del doctor Pablo Moya. A futuro, la idea es también poder trabajar con los hijos de nuestros pacientes, desde una perspectiva más preventiva. El proyecto que realizamos abre varias preguntas importantes que aún no podemos responder. Como por ejemplo, cuánto y por qué omitimos el antecedente de trauma temprano en pacientes con trastornos psiquiátricos severos; existe un abordaje psicoterapéutico específico en este grupo de pacientes; cómo la estructura asistencial promueve esta omisión; de qué manera las dificultades de los propios clínicos en establecer alianzas terapéuticas con sus pacientes no están permitiendo que relatos de este tipo emerjan; cuáles son los objetivos clínicos que nos trazamos en un paciente con psicosis afectiva. Éstas y muchas otras preguntas esperan respuestas, por eso el desafío es grande y urgente.

Por Carolina Faraldo Portus

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