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20 Julio 2020

Dr. Raúl Barrero Vironneau:

“El paciente cardiovascular debe extremar el autocuidado”

Integra uno de los grupos de mayor riesgo frente al SARS-CoV-2. Para ellos resulta clave reforzar las medidas de prevención y mantener los controles y adherencia terapéutica.

El manejo de la enfermedad cardiovascular (ECV) durante la pandemia representa un desafío para los sistemas sanitarios. Factores de riesgo como la hipertensión arterial, obesidad y diabetes han sido relacionados con un peor pronóstico en los pacientes con infección por SARS-CoV-2, comenta el doctor Raúl Barrero Vironneau, médico internista y cardiólogo del Hospital de Puerto Montt y Clínica Universitaria (Chile).

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), este conjunto de trastornos cardíacos y de los vasos sanguíneos constituye la principal causa de fallecimiento a nivel global. En América Latina, aproximadamente 89,6 millones de personas son diagnosticadas cada año, lo que representa el 27,7% de la población adulta. Cerca de 1,6 millones pierden la vida, el 30% de los casos entre los 30 y 69 años.

“Estamos hablando de un enorme universo de personas. Solo por la edad ya existe mayor riesgo de pronóstico desfavorable, el que se acentúa en los cardiópatas. Ellos, aunque estén estables, siempre van a tener una menor reserva funcional y no disponen de mucho margen en caso de aumento de requerimiento hemodinámico, como puede ser una infección por COVID-19”, asegura el especialista en electrofisiología y arritmología cardíaca.

- ¿El paciente con ECV está más expuesto a contraer el virus?

El riesgo de adquirir la enfermedad depende del contacto estrecho o no con alguien infectado. Existe evidencia científica que sugiere que las personas con patología cardiaca y COVID-19 tienen peor pronóstico, pero no sabemos si esta condición facilita el contagio, aunque es poco probable.

- ¿Qué daño cardíaco puede producir el SARS-CoV-2?

Además de sobrecargar el corazón por el compromiso pulmonar y hemodinámico, también puede provocar daño directo infeccioso e inflamatorio sobre el músculo cardíaco. Es lo que conocemos como miocarditis que, dependiendo de la severidad, puede empeorar la función del corazón, producir arritmias y afectar la evolución.

Los pacientes con cardiopatía y particularmente con insuficiencia cardíaca tienen mayor riesgo de descompensación cuando contraen enfermedades infecciosas. Eso no solo por COVID-19, sino que por cualquier infección.  Es por eso que este grupo se incluye en los programas de vacunación de influenza.

- ¿Existen datos que permitan pronosticar cómo evolucionarían?

En los registros iniciales de China, 4,2% de los afectados por COVID-19 tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular de base. En estos se agrupó 23% de los casos fatales. La mortalidad en pacientes con hipertensión fue de 6%, con diabetes 7,3% y con patología respiratoria crónica 6,3%. 

En otras series más pequeñas, se ha comprobado que, dentro de los hospitalizados con cuadros graves de COVID-19, 40% tenía antecedentes cardiovasculares. En un artículo publicado en The Lancet [1] sobre los primeros casos en el país asiático, se reporta que la mayoría de los fallecidos padecía cardiopatía, hipertensión arterial y diabetes.  

Cuando se analizan todos en conjunto, la edad avanzada continúa siendo el factor más relacionado con un pronóstico adverso. En otro estudio estadounidense que incluyó cerca de cuatro mil individuos con COVID-19 se demostró que, junto a lo anterior, los predictores más potentes de hospitalización fueron insuficiencia cardíaca (OR: 4,3) y la obesidad con índice de masa corporal > 40 kg/m2 (OR: 6,2). 

- ¿Qué ocurre con los pacientes con arritmia?

Se han reportado hasta en 17% de los casos totales. Si tomamos al grupo más grave, que es el de aquellos conectados a ventilación mecánica y compromiso multisistémico, esta alteración puede llegar hasta un 50%. Es decir, son una complicación habitual.

Sabemos que aumentan por factores propios (arritmia previa o cardiopatía de base) o por factores asociados al proceso infeccioso o inflamatorio. Por ejemplo, algunas como la fibrilación auricular se gatillan en presencia de citoquinas inflamatorias. El aumento del tono adrenérgico y la hipoxemia en los casos más graves de COVID-19 también determinan un incremento general y, por último, el daño miocárdico directo o miocarditis puede ser la causa de que se presenten arritmias.

Ahora, para analizar el tema hay que hacer un paréntesis y mencionar que algunos medicamentos usados inicialmente en el manejo crítico, como hidroxicloroquina o azitromicina, eran potencialmente arritmogénicos.

No fueron pocas las interconsultas que realizamos para asesorar a los colegas de intensivo en cuanto al manejo del intervalo QT prolongado inducido por estas drogas.  Actualmente estos fármacos están cuestionados en su utilidad y seguridad y ya no figuran en los protocolos de manejo nacionales e internacionales.

- ¿Qué medidas preventivas deben adoptar las personas con patología cardiovascular?

El aislamiento físico y uso correcto de los elementos de protección personal cuando corresponda. Es importante transmitir claramente este mensaje a sus familiares, ya que ellos no solo deben limitar el contacto, sino que también asegurar que tengan acceso a alimentación saludable y a su medicación. La contención emocional es fundamental, como también la pesquisa oportuna de descompensaciones. 

El paciente cardiovascular ahora más que nunca debe extremar las medidas de autocuidado en cuanto a dieta hiposódica e hipocalórica según corresponda, no subir de peso, combatir el sedentarismo y mantener adherencia al tratamiento farmacológico. 

- Las intervenciones quirúrgicas suponen un momento crítico por su potencial de contagio...

Lo que estamos haciendo es limitar la exposición de los cardiópatas. Llevamos a cabo solo procedimientos de urgencia y a hospitalizados, muy poco en el área ambulatoria.

Particularmente, en arritmias y cardiología intervencional se trata de realizar la intervención lo antes posible y dar el alta precoz para reducir la ventana de contagio al mínimo.  En casos de cirugía electiva, hay evidencia que señala peor resultado en afectados por COVID-19, por lo que se está haciendo PCR preoperatorio.

El cumplimiento estricto de las normas de uso de elementos de protección personal es fundamental.

- ¿Qué riesgos se corren al interrumpir los controles y tratamientos por temor al contagio?

Eso es un daño colateral que puede estallar como una bomba de tiempo en los próximos meses.  No tengo datos duros sobre esto, pero creo que al final del día vamos a tener más descompensados y probablemente a largo plazo mayor mortalidad. 

Dentro de este contexto, en el área de urgencia, quienes requieren atención producto de un infarto agudo de miocardio (IAM) se están viendo afectados. En un artículo del European Heart Journal [2], un grupo italiano publicó una reducción de hospitalizaciones por IAM en la era COVID-19. Se observó una disminución de 48% en admisiones en comparación al mismo periodo de 2019, con aumento en las tasas de mortalidad y complicaciones.

- Ha existido controversia en cuanto a la adherencia a ciertos fármacos antihipertensivos y para la insuficiencia cardíaca…

Desde el comienzo de la pandemia ha circulado información contradictoria en distintos medios y redes sociales en cuanto a que los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina-ARA predisponen a la infección o pueden provocar cuadros más graves de COVID-19. Esta hipótesis proviene de observaciones efectuadas durante la antigua epidemia del SARS causada por otro coronavirus y datos iniciales de la actual pandemia en China.  Después de revisar la información disponible no se demostró que exista relación en el uso de estos fármacos y desarrollar una enfermedad más severa [3]. Esto ha sido confirmado por distintas sociedades científicas europeas y americanas, las que recomiendan fuertemente no discontinuar estos tratamientos sin supervisión médica. 

- ¿El confinamiento puede afectar el adecuado manejo de la patología cardiovascular?

El aislamiento y las medidas como las cuarentenas tienen sus costos. Además de sus consecuencias negativas inherentes, como las dificultades para mantener los controles, se corre riesgo de aumentar el sedentarismo y, por ende, el sobrepeso y obesidad.

Otro factor relevante es el deterioro psicológico. Los pacientes no solo refieren angustia por contagiarse, sino que también soledad por no tener contacto cercano con sus seres queridos. En estos casos, el uso de herramientas tecnológicas es una alternativa, pero no todos los adultos mayores pueden acceder fácilmente a ella.

- En este sentido, ¿qué valor le asigna a la telemedicina?

Si tuviera que ver el vaso medio lleno, diría que el desarrollo de la telemedicina es la parte positiva de todo esto. Durante esta crisis las tecnologías de la información aplicadas a la salud han crecido enormemente, no solo la teleconsulta, sino que también exámenes a domicilio y despacho de prescripciones. Es probable que las cosas no vuelvan a ser como antes y tendremos que repensar la consulta presencial.  Solo para dar algunas cifras, en la era prepandemia Cleveland Clinic (Estados Unidos) realizaba aproximadamente 3.500 consultas mensuales vía telemedicina y ahora supera las 60 mil.

Sin duda en cardiología hay algunas limitaciones, pero con el avance de la tecnología cada vez es más fácil subsanarlas. Un ejemplo de ello es un proyecto que se está desarrollando en el área de la electrofisiología para controlar dispositivos como desfibriladores y marcapasos con monitoreo remoto. 

- Por último, ¿qué reflexión puede hacer sobre esta pandemia y sus desafíos?

Probablemente es una de las pruebas más grandes que vamos a tener como sociedad.  Una de las lecciones que hay que sacar de esto es que estamos todos juntos, no somos sistemas aislados, lo que uno hace o deja de hacer tiene consecuencias en el bienestar de otro. Los valores como la empatía y solidaridad están más vigentes que nunca. 

Será clave la capacidad de adaptación del personal de salud y de los pacientes al nuevo escenario. Mientras antes asumamos estos cambios, estaremos mejor preparados para enfrentar esta y futuras crisis.

Referencias

[1] Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020; 395: 1054–62.
[2] De Rosa Salvatore, Spaccarotella Carmen, Basso Cristina, et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. European Heart Journal. 2020; 41, 22: 2083–2088.
[3] Mackey K, King VJ, Gurley S, et al. Risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults. Ann Intern Med. 15 May 2020. [Epub ahead of print]. [PMID: 32422062].

Por Óscar Ferrari Gutiérrez

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