La llegada de los anticoagulantes orales directos (ACOD) ha transformado el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), siendo el apixabán y el rivaroxabán los más prescritos. Sin embargo, persiste la duda sobre cuál de estos presenta un perfil de seguridad superior. 

Este artículo, escrito por la Dra. Lisa K. Moores de la Uniformed Services University of the Health Sciences en Bethesda, Maryland - EE. UU., aborda esta incertidumbre al presentar los resultados del ensayo COBRRA (Comparison of Bleeding Risk between Rivaroxaban and Apixaban). El objetivo de este estudio fue comparar el riesgo de sangrado entre apixabán y rivaroxabán en pacientes con TEV aguda. Dado que ambos anticoagulantes muestran eficacia similar en ensayos previos, el análisis busca proporcionar evidencia clara para la selección del tratamiento en la práctica clínica.

Se trató de un ensayo pragmático, internacional, con diseño PROBE (prospective randomized open-label blinded end-point). Se asignó a 2.760 pacientes con embolia pulmonar aguda o trombosis venosa profunda proximal a recibir tres meses de tratamiento con apixabán (10 mg dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día) o rivaroxabán (15 mg dos veces al día durante 21 días, seguido de 20 mg al día). El resultado primario fue el sangrado clínicamente relevante, que incluye hemorragias mayores y no mayores.

Los resultados del estudio mostraron una tasa de eventos adversos considerablemente más baja en el grupo de apixabán, donde el 3,3% de los pacientes experimentaron sangrados, en comparación con el 7,1% del grupo de rivaroxabán (RR: 0,46; IC 95%: 0,33-0,65; P<0,001). Esto se traduce en una reducción de más del 50% en el riesgo de hemorragia con el apixabán. El riesgo de sangrados mayores fue de 0,4% frente a 2,4% (RR: 0,16; IC 95%: 0,06-0,40), y el de hemorragias no mayores relevantes fue de 2,9% frente a 4,9% (RR: 0,59; IC 95%: 0,40-0,86). A pesar de estas diferencias de seguridad, la efectividad en la prevención de eventos tromboembólicos fue prácticamente igual en ambos grupos (1,1% para apixabán frente a 1,0% para rivaroxabán).

El ensayo COBRRA confirma la ventaja en seguridad de apixabán sobre rivaroxabán en el tratamiento del tromboembolismo venoso, sugiriendo que la elección entre estos anticoagulantes no es una cuestión de azar. Las diferencias en la fase de dosis de carga de los dos medicamentos parecen influir significativamente en los resultados de sangrado. Apixabán, al tener una dosis de carga más corta, presenta un perfil de seguridad más favorable.

A medida que se publican estos hallazgos, se espera que las guías clínicas se revisen para reflejar esta nueva evidencia. Apixabán podría ser considerado la opción de primera línea, particularmente para pacientes con riesgo de sangrado, sin comprometer la prevención de eventos tromboembólicos recurrentes. Este cambio impactaría positivamente en la práctica clínica, llevando a un uso más seguro y efectivo de los anticoagulantes en el tratamiento de esta grave afección.