A nivel mundial, la insuficiencia cardíaca (IC) representa un desafío sanitario significativo, que afecta a más de 64 millones de personas y contribuye sustancialmente a la morbilidad y mortalidad. Es una condición compleja caracterizada por la disrupción de la fisiología normal y la activación de vías neurohumorales, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, que exacerban la retención de sodio y agua. Los diuréticos son agentes farmacológicos esenciales que intervienen en este ciclo, induciendo natriuresis para aliviar la congestión y los síntomas asociados.

El objetivo de este artículo de revisión, liderado por el Dr. George Nassar del Houston Methodist Hospital and Weill Cornell Medicine, en EE. UU., fue comparar las diferentes clases de diuréticos, sus mecanismos de acción y su aplicación óptima en el manejo de la IC a lo largo de sus diversas etapas. Además de abordar la resistencia a los diuréticos, las estrategias de manejo para pacientes ambulatorios y hospitalizados, y los desafíos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), ofreciendo una guía para la práctica clínica.

Se sintetizaron los hallazgos de ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y estudios observacionales enfocados en pacientes con IC, abarcando también casos de insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) y ERC comórbida. Se examinaron diversas clases de diuréticos, incluyendo los de asa, tiazídicos, ahorradores de potasio, antagonistas de la aldosterona e inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Múltiples estudios comparan la torsemida con la furosemida en pacientes con IC. El ensayo TRANSFORM-HF, que incluyó 2.859 pacientes hospitalizados, no mostró diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, hospitalizaciones o síntomas. Sin embargo, metaanálisis previos, como uno de Abraham y colaboradores (2020) con 19.280 pacientes, indicaron que la torsemida mejoraba el estado funcional NYHA (clasificación funcional de la New York Heart Association) y reducía las hospitalizaciones por IC. Un metaanálisis de DiNicolantonio (2012) reportó una reducción del 14% en la mortalidad por todas las causas con torsemida, aunque sin alcanzar significancia estadística. El estudio ADVOR, en 519 pacientes con ICAD, demostró que la acetazolamida mejoró la descongestión en el 42,2% de los pacientes frente al 30,5% en el grupo placebo (p<0,001), con una diuresis acumulada adicional de 0,5 L.

En resumen, los diuréticos son fundamentales para aliviar los síntomas de congestión en insuficiencia cardíaca, tanto en entornos ambulatorios como hospitalarios. Su uso debe ser individualizado, considerando el grado de congestión, la etapa de la IC, la respuesta diurética previa y las comorbilidades. La resistencia a los diuréticos, impulsada por la activación neurohumoral y la reabsorción compensatoria en el nefrón, requiere estrategias como el bloqueo secuencial de la nefrona con terapia diurética combinada, como por ejemplo diuréticos de asa con tiazídicos o inhibidores de la anhidrasa carbónica. La monitorización del peso, la función renal y los electrolitos es crítica para ajustar las dosis y prevenir complicaciones. Aunque alivian los síntomas, estos fármacos no sustituyen las terapias modificadoras de la enfermedad, que deben optimizarse de manera concomitante.