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02 Septiembre 2019

Control glucémico intensivo versus estándar en ACV

Este ensayo clínico incluyó adultos que recibieron terapia intensiva para la hiperglucemia (concentración objetivo 80 - 130mg/dL) o tratamiento convencional (glucemia de 80 - 179mg/dL).

La hiperglucemia durante el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo es frecuente y se asocia con peores resultados. La eficacia del control intensivo para abordar la hiperglucemia en este contexto sigue siendo desconocida.

El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de la terapia intensiva para la hiperglucemia durante el ACV isquémico agudo. El ensayo clínico aleatorizado Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort (SHINE) incluyó adultos con hiperglucemia (concentración de glucosa > 110 mg/dL si tenían diabetes o ≥ 150 mg/dL si no la padecían), además de ACV isquémico agudo que se inscribieron dentro de las 12 horas desde el inicio de este evento en 63 centros de Estados Unidos, entre abril de 2012 y agosto de 2018. El seguimiento terminó en noviembre de 2018. El ensayo incluyó 1.151 pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad. 

Los sujetos se asignaron al azar para recibir insulina intravenosa en infusión continua mediante una herramienta computarizada de apoyo para la toma de decisiones (glucemia objetivo de 80 - 130 mg/dL [4,4 - 7,2 mmol/L]; grupo de tratamiento intensivo: n = 581) o insulina en esquema móvil administrada por vía subcutánea (glucemia objetivo, 80 - 179 mg/dL [4,4 - 9,9 mmol/L]; grupo estándar: n = 570) durante un máximo de 72 horas. El resultado primario de eficacia fue la proporción de pacientes con un resultado favorable basado en la puntuación de la escala Rankin modificada de 90 días (una escala global de discapacidad por ACV que oscila entre 0 [sin síntomas o recuperación completa] y 6 [muerte]) que se ajustó para la gravedad inicial del ACV. 

Entre 1.151 pacientes que fueron asignados al azar (edad media, 66 años [DE, 13,1 años]; 529 [46%] mujeres, 920 [80%] con diabetes), 1.118 (97%) completaron el ensayo. Se detuvo la inscripción por inutilidad en base a criterios de análisis provisionales preespecificados. Durante el tratamiento, el nivel medio de glucosa en sangre fue de 118 mg/dL (6,6 mmol/L) en el grupo de control intensivo y 179 mg/dL (9,9 mmol/L) en el grupo de abordaje estándar. Un resultado favorable ocurrió en 119 de 581 pacientes (20,5%) en el grupo intensivo y en 123 de 570 individuos (21,6%) en el grupo estándar (riesgo relativo ajustado, 0,97 [IC del 95%: 0,87 a 1,08], P = 0,55; diferencia de riesgo no ajustada, -0,83% [IC del 95%: -5,72% a 4,06%]). La terapia se interrumpió temprano por hipoglucemia u otros eventos adversos en 65 de 581 pacientes (11,2%) en el tratamiento intensivo y en 18 de 570 sujetos (3,2%) en el enfoque estándar. La hipoglucemia grave ocurrió sólo entre los individuos que siguieron terapia intensiva (15/581 [2,6%]; diferencia de riesgo, 2,58% [IC del 95%: 1,29% a 3,87%]).

En suma, entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo e hiperglucemia, el tratamiento basado en el control glucémico intensivo versus el estándar hasta 72 horas no produce una diferencia significativa en el resultado funcional a los 90 días. Estos hallazgos no apoyan la terapia intensiva en este contexto.

Fuente bibliográfica

DOI: 10.1001/jama.2019.9346

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