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27 Noviembre 2019

Acidez gástrica refractaria: ¿tratamiento médico o quirúrgico?

Entre los pacientes con resistencia verificada al uso de inhibidores de la bomba de protones, la funduplicatura laparoscópica de Nissen es superior a la terapia farmacológica.

La acidez gástrica que persiste pese a la administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) es un problema clínico frecuente con múltiples causas potenciales. Los tratamientos para la pirosis refractaria a los IBP son de eficacia no comprobada y se centran en el control del reflujo gastroesofágico con medicación reductora del reflujo (por ejemplo, con baclofeno) o cirugía antirreflujo o bien, en la disminución de la hipersensibilidad visceral con neuromoduladores (desipramina).

Los pacientes derivados a clínicas de gastroenterología para la acidez gástrica refractaria a los IBP recibieron 20 mg de omeprazol dos veces al día durante dos semanas, y aquellos con acidez gástrica persistente se sometieron a endoscopia, biopsia esofágica, manometría esofágica e impedancia intraluminal multicanal asociada a pHmetría. Si se descubría que los sujetos tenían acidez estomacal relacionada con el reflujo, se les asignaba aleatoriamente para recibir intervención quirúrgica (funduplicatura laparoscópica de Nissen), tratamiento médico activo (omeprazol más baclofeno, con desipramina añadida dependiendo de los síntomas) o terapia control (omeprazol más placebo). El resultado primario fue el éxito de la terapia, definido como una disminución del 50% o más en la puntuación de calidad de vida relacionada con la salud para la enfermedad del reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) (rango, 0 a 50, con puntuaciones más altas que indican peores síntomas) a un año.

Los investigadores reclutaron un total de 366 personas (edad media, 48,5 años; 280 hombres). Los procedimientos de preasignación excluyeron a 288 pacientes: 42 tuvieron alivio de la acidez estomacal durante el ensayo de 2 semanas con omeprazol, 70 no completaron los procedimientos del ensayo, 54 fueron excluidos por otras razones, 23 tenían trastornos esofágicos no relacionados con GERD y 99 tenían acidez estomacal funcional (no debido a GERD u otra anormalidad histopatológica, de motilidad o estructural). Los 78 individuos restantes se sometieron a una asignación aleatoria. La incidencia del éxito de la cirugía (18 de 27 personas, 67%) fue significativamente superior a la del tratamiento médico activo (7 de 25 sujetos, 28%; P=0,007) o a la intervención médica de control (3 de 26 individuos, 12%; P<0,001). La diferencia en este resultado entre los grupos activo y el de control fue de 16 puntos porcentuales (IC del 95%: -5 a 38; p = 0,17).

Finalmente, los resultados de este estudio indican que, en pacientes remitidos a clínicas de gastroenterología por acidez gástrica refractaria a los IBP, los exámenes sistemáticos muestran que la complicación verdaderamente refractaria a los IBP y relacionada con el reflujo se da solo en una minoría de individuos. Para ese subgrupo altamente seleccionado, la cirugía laparoscópica es superior al tratamiento médico.

Fuente bibliográfica

DOI: 10.1056/NEJMoa1811424

Ciencia y Medicina

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