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Existe una creencia de que en los pacientes
trasplantados en urgencia, el riesgo de fracaso es
alto, planteando un conflicto ético basado sobre
todo en que frente a una escasa tasa de donación,
el paciente en urgencia pueda fallecer en el tras-
plante y por lo tanto se pierda un órgano útil para
ser trasplantado en otro paciente con más posibi-
lidades de éxito
5
.
A fines del año 2011 los distintos centros de
trasplante en conjunto con la Corporación Nacio-
nal de Trasplante acordaron una serie de criterios
que permitieran priorizar al paciente en lista que
presenta un agravamiento y, por lo tanto, tener
más opción de recibir un trasplante.
Según información del Instituto de Salud Pú-
blica
(www.ispch.cl)el 36,4% de los pacientes
trasplantados de pulmón en el año 2012 lo fueron
en situación de urgencia, llegando a un 45,5%
en 2014. Sin embargo, no había información
hasta ahora del resultado del procedimiento en
pacientes trasplantados en esta condición. Este
estudio incluye la experiencia de una cohorte de
18 pacientes trasplantados pulmonares en situa-
ción de urgencia en los dos principales centros de
trasplante a nivel nacional que incluye un centro
público y otro privado.
Un punto a considerar en este trabajo es que,
si bien, el uso de VMI o ECMO se planteó como
criterio de urgencia, es una situación excepcional
en nuestro medio y está determinada en gran par-
te por la experiencia de cada centro
.
El registro
de la ISHLT y varios estudios muestran que la
VMI y el ECMO pre-trasplante son factores de
riesgo de muerte en el post-trasplante inmedia-
to
6,7
. El uso de VMNI y ECMO despierto (
Awake
ECMO) pre-trasplante permitió en nuestra serie
la rehabilitación muscular y la mejoría nutricio-
nal en un grupo de pacientes previo al trasplante.
Destaca un caso de una paciente joven de 24 años
que esperó 123 días conectada a este soporte la
llegada de un órgano compatible y ha tenido una
evolución favorable a 18 meses post-trasplante.
La mejoría de los cuidados en las unidades
de intensivos y la consolidación de centros con
experiencia en ECMO han permitido al paciente
en lista de urgencia, esperar un donante mientras
se nutre y rehabilita. Creemos que este tipo de
soporte jugará un importante rol como puente
para trasplante como lo están demostrando publi-
caciones recientes
8
.
El tiempo promedio en lista de espera del
paciente al ser activada la urgencia nacional fue
de 80 días (rango 1 a 259 días). Tiempo bastante
prolongado al compararlo con lo publicado por
otros grupos, en que el tiempo promedio en lista
de espera para trasplante de pacientes en urgen-
cia es de 6 a 9,8 días
9,10
. El prolongado tiempo
de espera de pacientes enlistados de urgencia
estuvo dado principalmente por 4 pacientes que
esperaron más de 200 días y donde los principa-
les factores causales de demora fueron: pacientes
de talla baja que requieren un órgano tamaño
compatible y pacientes hipersensibilizados que
necesitan estudios de compatibilidad del donante
antes del trasplante (
cross-match
).
Otro punto a destacar es la baja mortalidad
peri-operatoria (< 30 días) en nuestro grupo, que
fue de sólo un 5,5%, menor que la reportada por
Calvo y cols de 36,6% en un grupo de trasplante
español
5
y del 19% en la serie francesa de Orsini
et al
3
. Esto probablemente refleja los distintos
criterios de urgencia utilizados en cada centro.
En un centro Italiano, Boffini y cols en un
reporte de 28 pacientes trasplantados en urgencia
encontraron una supervivencia al año de 71,4%,
concluyendo que el trasplante en estos pacientes
es un procedimiento con resultados aceptables en
pacientes seleccionados
9
.
En nuestro estudio, la supervivencia entre los
dos grupos (TU y TC) es comparable el primer
año, que es el dato más consistente en esta serie
analizada (Figura 1 y Tabla 4). A partir de los 24
meses las curvas de sobrevida se separan en for-
ma relevante, con un 52 y 77% de supervivencia
en pacientes trasplantados en situación de urgen-
cia y en forma convencional respectivamente,
dato que esta fuertemente influido porque en el
grupo de trasplantes en urgencia, la mitad de los
pacientes tiene menos de un año de seguimiento
y solo tres pacientes tiene más de dos años de
trasplante. Lo anterior determina que las muertes
y censuras ocurridas a partir del segundo año
generen cambios de magnitud relevante en el
estimador de Kaplan Meier. En concordancia con
lo anterior, en números absolutos ambos grupos
tienen porcentaje similar de sujetos fallecidos
que fue de 27% en pacientes trasplantados en
situación de urgencia y de 21% en el grupo de
pacientes trasplantados en lista convencional.
Las principales limitaciones de este artículo
son el pequeño número de pacientes trasplanta-
dos en urgencia y con periodo de seguimiento no
mayor a dos años. Sin embargo, es una muestra
representativa de nuestra realidad local dado que
abarca experiencia de un centro público y uno
privado.
Recientemente los distintos centros de tras-
plante se están reuniendo para reevaluar los
criterios de urgencia consensuados en 2011 y
analizar eventuales modificaciones en beneficio
de los pacientes en lista de espera.
Es necesario evaluar medidas a nivel nacional,
Resultados del trasplante pulmonar en pacientes en situación de urgencia
Rev Chil Enferm Respir 2015; 31: 195-200