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Neumol Pediatr 2018; 13 (2): 48-55
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Evaluación de la disnea asociada al ejercicio
Diagnóstico
El diagnóstico de RA es principalmente clínico basado en
la presencia persistente o intermitente de síntomas característicos
asociados a la magnitud de compromiso que estos síntomas
provocan en la calidad de vida del niño
(34,37)
. Debido a que el
ejercicio es una actividad inherente al desarrollo normal de un niño,
es fundamental incluir una detallada anamnesis para alcanzar la
correcta interpretación de la disnea. Elementos objetivos de la
severidad de la RA como mediciones de flujos pico, óxido nítrico,
celularidad, rinometría acústica y rinomanometría son de menor
utilidad en niños debido a que otras condiciones no alérgicas que
podrían confundir el diagnóstico (factores anatómicos, hormonales,
físicos y químicos) son menos frecuentes.
Tratamiento
El tratamiento de RA debiera optimizar el paso de aire
a través de las cavidades nasales permitiendo el desarrollo de
ejercicio regular normalmente. Debido a la estrecha relación que
existe entre RA y asma, el enfrentamiento debe considerar ambas
condiciones como potenciales objetivos a controlar (Figura 1).
Medidas generales
Modificaciones de la dieta
Existe evidencia preliminar del impacto en la
suplementación con vitamina D en el control de la RA, de modo que
podría ser considerada una medida junto a otras modificaciones de
la dieta que gozan de poca evidencia.
Uso de mascarilla/bufanda
En paralelo a lo recomendado en BIE, el uso de una
mascarilla o bufanda podría impactar en las funciones nasales de
humidificación y calentamiento del aire inhalado, y de esta forma,
mejorar el control de síntomas asociados a RA, aunque tampoco
goza de buena evidencia.
Exposición a alérgenos/contaminantes
La recomendación general en el tratamiento de RA es
evitar la exposición a alérgenos, aunque la evidencia que sustenta
esta práctica de forma individual es escasa. Las intervenciones
múltiples para evitar alérgenos intra domiciliarios en los niños tienen
un efecto menor en el control del asma. En cuanto a la exposición
a contaminantes existe información relativa a humo de tabaco,
calefacción contaminante y polución que podría evitar inflamación
adicional y evitaría así mal control de RA, sobretodo en pacientes
con rinitis ocupacional
(37)
.
Medidas farmacológicas
El control farmacológico de RA es fundamental para lograr
un impacto en el ejercicio. Este control se alcanza principalmente
con medicamentos con efecto anti histamínico y anti inflamatorio.
Las recomendaciones actuales proponen el uso de anti histamínicos
de segunda generación y evitar aquellos de primera generación para
el control de RA en niños
(37)
. El uso de corticoesteroides nasales es
el tratamiento de elección en la RA debido a su mejor eficiencia
comparativa a anti histamínicos. El uso de inhibidores de leucotrienos
solo se recomienda en la RA estacional en niños mayores de 6 años.
La combinación de medicamentos debe ser individual, escalonada
y basada en la clasificación de severidad propuesta por las guías
ARIA
(34,37)
, además de la disponibilidad y costos del medicamento. En
algunos pacientes se podría considerar previo al ejercicio el uso de
vasoconstrictores locales (oximetazolina) para el manejo sintomático
del edema de la mucosa nasal o el uso de anticolinérgicos (bromuro
de ipatropio) para el manejo sintomático de la rinorrea, aunque
estas indicaciones están escasamente avaladas en ensayos no
controlados. En forma paralela, el uso de decongestionantes
sistémicos ha mostrado utilidad en síntomas transitorios, pero ha
sido incorporado en aquellos medicamentos prohibidos para atletas
de alto rendimiento
(37)
.
DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES (DCV)
La disfunción de las cuerdas vocales (DCV) es aquella
condición en que existe una aducción de las cuerdas vocales que es
inapropiada o exagerada durante la inspiración, lo que condiciona
disnea súbita. Esta reacción paradojal de las cuerdas vocales se
presenta frecuentemente durante el ejercicio, lo que explica que sea
confundida con el BIE.
Prevalencia
La DCV es poco común en la población general; sin
embargo, se ha reportado que podría alcanzar el 30% de pacientes
con disnea asociada a ejercicio
(38)
y el 10% de los pacientes con
asma refractaria de difícil manejo
(39)
.
Fisiopatología
La DCV está asociada habitualmente con estrés, trastornos
de ansiedad y trastornos psiquiátricos pero también la presencia
de descarga retro nasal y reflujo laringo-faringeo se han invocado
como condiciones que explican su aparición
(40-42)
. Se ha postulado
que en estos pacientes existe una hiperreactividad laríngea, iniciada
por un estímulo inicial (factores psicológicos, estresantes, aire frío,
etc.), que produce una disfunción autonómica, en la cual los reflejos
neurológicos causan el cierre de las cuerdas vocales
(43)
. El reflujo
gastro esofágico es una condición frecuentemente presente pero
cuya relación parece más bien circunstancial. Recientemente se ha
descrito que el colapso de la laringe podría explicar algunos casos
de DCV y, de esta manera, corresponder a una entidad distinta que
se ha denominado laringomalacia asociada al ejercicio
(44)
.
Clínica
La DCV ocurre como un episodio que generalmente se
desencadena con el ejercicio, pero puede ocurrir ocasionalmente en
la noche y no ligado con alguna situación de ansiedad. De acuerdo a
la gravedad, se puede presentar con hipoxemia durante el episodio
pero habitualmente no progresa a acidosis respiratoria significativa.
Cede espontáneamente con el sueño o una vez superado el motivo
de ansiedad que lo desencadenó. Lo más característico es que se
presente como episodios de ahogo de forma súbita, acompañado
de otros síntomas en magnitud variable como tos, disfonía, angustia
para respirar, respiración ruidosa y entrecortada. Durante el episodio
se pueden percibir estridor o sibilancias pero la mayoría de las
veces no presenta signos importantes. La edad de presentación es
generalmente en el adolescente o adulto joven y predomina en sexo
femenino. Su presentación como disnea asociada al ejercicio la hace
difícil de distinguir del BIE (Tabla 2).
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