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Neumol Pediatr 2018; 13 (2): 48-55
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Evaluación de la disnea asociada al ejercicio
Diagnóstico
El diagnóstico de la DCV es difícil porque la evolución
clínica de la enfermedad es característicamente episódica y
además porque la única prueba inequívoca de esta enfermedad
se obtiene a través de la visualización directa de aducción de las
cuerdas durante la inspiración, lo que es no fácil de visualizar
en niños durante el episodio. Además, no existe un consenso de
criterios diagnósticos en la edad pediátrica. En algunos pacientes
que presentan un componente de aducción exagerada en la
espiración, la visualización de la laringe es menos válida como
elemento diagnóstico, puesto que pacientes con asma y otras
condiciones pueden presentar este fenómeno compensatorio
para mejorar el intercambio gaseoso. Es importante considerar la
posibilidad de DCV cuando se ha considerado un asma refractaria o
de muy difícil tratamiento y también cuando el contexto de síntomas
no coincide con la evolución temporal esperada para respuesta
a tratamiento. Asimismo, sería deseable considerar pruebas de
provocación bronquial para confirmar o descartar asma, sobre todo
cuando los síntomas aparecen ligados al ejercicio. El diagnóstico
diferencial debe incluir parálisis de cuerdas vocales, sobre todo si
existe compromiso bilateral puesto que el hallazgo de una pobre
abducción en inspiración va a presentar la misma sintomatología
que en la disfunción de cuerdas vocales.
Tratamiento
El tratamiento del episodio agudo debe orientarse a un fin
sintomático de alivio de la dificultad respiratoria o de los síntomas
que predominan. De este modo, indagar por desencadenantes
puede ser una buena estrategia preventiva. En forma paralela
el tratamiento de toda condición asociada como rinitis alérgica
y reflujo gastroesofágico son parte del enfrentamiento básico de
esta condición. El entrenamiento respiratorio y los ejercicios de
autocontrol para el momento del episodio son de mucha utilidad
sintomática
(39)
. En aquellos casos graves se ha reportado el uso de
heliox (70/30) para disminuir el flujo turbulento, así como el uso de
ventilación no invasiva transitoria para liberar la obstrucción de la
vía aérea superior y mejorar la sintomatología, pero son terapias
de excepción en esta enfermedad. En el tratamiento de largo
plazo se recomienda someter al paciente a un plan por un equipo
multidisciplinario formado por broncopulmonar, otorrinolaringólogo,
psiquiatra y fonoaudiólogo. Este enfrentamiento incluye terapia
de relajación, aprendizaje de ejercicios respiratorios y de técnicas
de fonación (espiración y respiración abdominal) y máscaras de
resistencia a la respiración
(39,45)
.
OBSTRUCCIÓN CENTRAL DE LA VÍA AÉREA
La obstrucción central de la vía aérea (OCVA) es un
diagnóstico de trabajo que reúne todas aquellas enfermedades que
comprometen la permeabilidad al flujo de aire de la tráquea sea
intra o extra torácica, congénita o adquirida.
Prevalencia
La OCVA agrupa enfermedades de poca prevalencia en la
edad escolar y adolescente, pero de vital importancia a considerar
en el diagnóstico diferencial de la disnea asociada al ejercicio.
Clínica
La presentación clínica va a ser variable dependiendo
de la rapidez de instalación, magnitud y lugar de la obstrucción
traqueal, pero también estará relacionada al conjunto de síntomas
no dependientes de la obstrucción traqueal que condiciona la
enfermedad de base. Enfermedades que podrían comprometer
la tráquea son aquellas de origen congénito o adquiridas como
estenosis traqueal, hendidura laringotraqueal, tumores del cuello,
masas del mediastino, quistes, hematomas y traqueomalacia.
Cuando exista dificultad respiratoria, esta comenzará
asociada al ejercicio y será progresiva conforme progresa la
obstrucción traqueal o la magnitud del esfuerzo realizado.
Dependiendo del lugar de compromiso la respiración se compromete
primariamente en inspiración con estridor (extra torácica) o en
espiración con sibilancias (intra torácica); sin embargo, cuando la
magnitud de compromiso traqueal es de grado moderado a severo la
disnea con ejercicio estará asociada uso de musculatura accesoria,
respiración ruidosa intensa, cianosis apnea y síncope. La mayoría de
los pacientes con OCVA han recibido tratamiento para asma y han
sido rotulados como asma refractaria a tratamiento
(46,47)
.
Diagnóstico
En pacientes con compromiso significativo de la vía aérea
central extra torácica la curva flujo volumen muestra compromiso
de los flujos (FIF 50/FEF 50 < 0,5) y compresión significativa
visible en la broncoscopia. La tomografía axial computada provee
información acerca de la magnitud de la lesión y facilita la decisión
terapéutica. En aquellos con compromiso intra torácico la curva
flujo volumen difícilmente se diferencia del asma, de modo que la
evaluación dinámica de la vía aérea con el uso de imágenes como
tomografía axial computada o broncoscopia se hace fundamental
para determinar severidad y localización de la enfermedad
(48-50)
.
Tratamiento
El tratamiento específico de la OCVA es dependiente de
la condición de base, pero la magnitud de compromiso traqueal
usualmente condiciona una vía aérea crítica, lo que significa que
el estudio invasivo y cualquier solución quirúrgica debe realizarse
bajo todas las precauciones anestésicas. En muchos pacientes con
OCVA de magnitud parcial o con daño residual luego del tratamiento
de la enfermedad de base, el crecimiento favorece la mejoría de los
síntomas disminuyendo el grado de obstrucción traqueal. En estos
pacientes está indicado el ejercicio de tipo recreacional ajustado a
la tolerancia del paciente.
Asma
Disfunción cuerdas
vocales
Inicio
Rápido (minutos)
Súbito (segundos)
Duración
Minutos-horas
Segundos-minutos
Disnea presente
Espiración
Inspiración
Área de compromiso Vía aérea inferior
Vía aérea superior
Terapia inhalada
Efectiva
Inefectiva,
contraproducente
Gatillantes
Irritantes,alérgenos
ejercicio
Irritantes, alérgenos
ejercicio
Tabla 2.
Características comparativas del asma y la disfunción
de cuerdas vocales