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Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 65 - 70
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Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más
El VRS es un virus que pertenece a la familia
paramyxoviridae, junto con otros agentes como el parainfluenza
y metapneumovirus, y representa por si solo el agente etiológico
más frecuente de bronquiolitis aguda con una frecuencia de
hasta un 75-80% (6). La importancia del VRS como agente
patogénico ha sido ampliamente demostrada en la literatura.
Estudios señalan que corresponde a la principal causa de
infección respiratoria grave en lactantes y niños menores, y a la
primera causa de hospitalización en Estados Unidos en el primer
año de vida (7).
El 99% de la población pediátrica ha sido infectada
por VRS a los 2 años. Solo el 40% presenta signos de infección
respiratoria baja, y entre 1-3% se hospitaliza. La mortalidad es
menor a 1%.
Existe controversia respecto a la importancia de la
coinfección viral en niños hospitalizados por bronquiolitis, la
que puede variar de un de 6 a 30%. Si bien algunos estudios
describen mayor severidad en la enfermedad, otros revelan lo
contrario, incluso un curso clínico menos grave en aquellos
niños en los que más de un virus respiratorio ha sido aislado (8).
FISIOPATOLOGÍA
La bronquiolitis comienza con signos de infección del
tracto respiratorio superior, evolucionando posteriormente con la
infección del epitelio respiratorio inferior, generando daño ciliar,
inflamación e infiltración celular y edema de la submucosa y
adventicia. Esto genera obstrucción parcial o total de la vía aérea
por tapones mucosos, epitelio necrótico y fibrina, lo que lleva
a la formación de atelectasias y alteración de la ventilación –
perfusión, derivando finalmente en hipoxemia y polipnea (9).
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito múltiples factores de riesgo para
desarrollar bronquiolitis aguda, los cuales se clasifican en
factores modificables y no modificables (Tabla 2).
Estudios señalan que la severidad de la enfermedad
aumenta en recién nacidos prematuros, pacientes menores
de 12 semanas de edad, ausencia de lactancia materna,
inmunodeficiencia y enfermedad cardiopulmonar de base (10).
DIAGNÓSTICO
La Academia Americana de Pediatría (AAP) señala que
el diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y
examen físico, evaluando la presencia de factores de riesgo como
prematuridad, inmunodeficiencia y enfermedad cardiopulmonar
de base.
Presentación clínica y estudio
El cuadro clínico se inicia con sintomatología
respiratoria alta como rinorrea, estornudos, fiebre baja e
intolerancia oral, evolucionando a los dos o tres días con
signología respiratoria baja como tos, polipnea, retracción costal,
sibilancias espiratorias y crépitos bilaterales a la auscultación.
Las apneas, especialmente en pacientes prematuros durante
los primeros dos meses de vida, podrían ser una manifestación
temprana de una bronquiolitis viral (11).
No se recomiendan de rutina los exámenes de
laboratorio, ni tampoco la radiografía de tórax. Estudios
demuestran que la obtención de esta última se asocia a
un mayor uso de antibióticos. Está indicada solo en caso de
enfermedad severa, enfermedad de curso inhabitual y presencia
de factores de riesgo. Aproximadamente un 25% de los lactantes
hospitalizados por bronquiolitis aguda tienen evidencias
radiológicas de atelectasias.
TRATAMIENTO
Actualmente no existe un tratamiento curativo de
la bronquiolitis ni terapias que acorten el curso o aceleren la
resolución de los síntomas de la enfermedad. La AAP a fin de
mejorar la estandarización del diagnóstico y tratamiento, el año
2014 publicó guías de práctica clínica basados en el sistema
Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) que a continuación se resumen.
En la Tabla 3 se resumen los principales cambios de
las guías del año 2014 respecto a las guías del año 2006.
NO MODIFICABLES
MODIFICABLES
Edad
Exposición a tabaco
Sexo Masculino
Factores socioeconómicos
Hermanos en edad escolar
Niveles de Vitamina D en estudio
Recién nacido pretérmino
Enfermedad pulmonar crónica
Cardiopatía Congénita
Inmunodeficiencia
1.-No se recomienda ensayos con broncodilatadores
2.-No se recomienda medición continua de la saturación de
oxigeno
3.-Se discute el uso de cánulas nasales de alto flujo sin
recomendación por escasa evidencia
4.-Las nebulizaciones con suero hipertónico no son recomen-
dadas en la sala de emergencia. Recomendación débil en niños
hospitalizados
5.-La hidratación podría realizarse por sonda oro o nasogás-
trica como por vía endovenosa
Tabla 2.
Factores de riesgo para bronquiolitis aguda (6)
Tabla 3.
Principales cambios en las guías de AAP entre
el año 2006 y 2014