10 / 51
Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 65 - 70
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
68
Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más
frecuencia respiratoria y mejoría significativa del score clínico
(22). Beggs realizó un estudio randomizado controlado con 19
pacientes comparando cánula de alto flujo versus halo, encontró
mejores niveles de saturación de oxígeno a las 8 horas (100%
versus 96%, p = 0.04) y 12 horas (99% versus 96%, p = 0.04),
pero sin diferencias a las 24 horas. No se observaron efectos
adversos (23). Estos ensayos no sugieren una disminución en la
necesidad de intubación y ventilación mecánica por lo que no se
recomienda.
Surfactante
Jat analizó 3 estudios randomizados controlados, con
79 pacientes con bronquiolitis severa. Al eliminar un estudio
por su heterogeneidad se encontró disminución significativa de
duración de VM y estadía en UCI (24).
INMUNOPROFILAXIS
Actualmente, el único método de inmunoprofilaxis
recomendado es el Palivizumab, un anticuerpo monoclonal IgG
humanizado, aprobado en 1998 por la FDA. Está indicado en niños
de alto riesgo de enfermedad grave por VRS y se administra en
dosis de 15 mg/kg intramuscular, con un máximo de cinco dosis
mensuales. Desde la aprobación del uso de Palivizumab y con la
aparición de nueva información disponible sobre el beneficio de
esta estrategia, se ha evolucionado hacia un uso más restrictivo
de inmunoprofilaxis pasiva (25). Incluso, algunos autores han
propuesto un esquema abreviado de tratamiento (26).
Las recomendaciones actuales de uso del Palivizumab
se presentan en la Tabla 4.
El motamizumab es un anticuerpo monoclonal de
segunda generación, con mayor potencia contra el VRS que
el palivizumab. En un estudio aleatorizado y controlado en
lactantes previamente sanos hospitalizados por bronquiolitis
VRS, el uso de motamizumab no logró disminuir la carga viral, la
duración de hospitalización, la severidad de la enfermedad ni la
aparición de sibilancias en el seguimiento a 12 meses respecto
al placebo (27). Un segundo estudio, también aleatorizado y
controlado en cerca de 3000 niños, demostró que si bien el
motamizumab lograba una reducción significativa en las
consultas por infecciones respiratorias por VRS, no se observó
una reducción en los episodios de sibilancias al seguimiento de
3 años (28). La producción de este anticuerpo monoclonal ha
sido discontinuada.
IMPACTO DE LAS RECOMENDACIONES INTERNACIONALES
A pesar de los estudios y guías clínicas existentes para
el manejo de la bronquiolitis aguda en niños, aun no es posible
evidenciar un cambio significativo en el manejo de esta patología.
Johnson evaluó el impacto de las guías clínicas de la AAP en un
servicio de urgencia, concluyendo que la publicación de éstas no
está asociada a un cambio en el uso de medicamentos, pero si a
una disminución en el uso de la radiografía de tórax (29).
Recientemente, un estudio multicéntrico reveló
que la difusión de las guías de la AAP, a través de seminarios
vía web, permitió disminuir de manera significativa el uso de
broncodilatadores, esteroides y radiografía de tórax en niños
hospitalizados por bronquiolitis. La estadía hospitalaria también
se acorto en 5 horas (30).
PROYECCIONES
El VRS es de los pocos virus que causan brotes anuales
contra el cual no existen vacunas seguras y efectivas. Cuatro
tipos de vacunas están en desarrollo; vacunas vivas atenuadas,
vacunas no infectivas (subunidades), vacunas basadas en
vectores o en nano partículas. En la década recién pasada se
han desarrollado 10 vacunas para prevenir la infección por VRS
(31). La vacunación materna aparece como relevante, ya que la
infección por VRS es más severa en los primeros 6 meses de
vida. De tal modo que si anticuerpos neutralizantes logran un
paso a través de la placenta, los niños podrían estar protegidos
los primeros meses de vida. Un ensayo de vacuna recombinante
de la proteína F del VRS demostró un perfil seguro y adecuada
inmunogenicidad en mujeres de edad fértil (32).
La investigación en vacunas, se ha complementado
con el desarrollo de agentes antivirales, once de los cuales
están siendo investigados en ensayos clínicos. Estos antivirales
actúan en 5 de las 11 proteínas encodadas en el genoma del
VRS : F (fusión), G (adherencia viral), N, P y L (polimerasa RNA).
Los desafíos pendientes en el desarrollo de nuevas
terapias para la bronquiolitis, incluyen lograr un consenso en
los desenlaces clínicamente relevantes, la definición de que
poblaciones deben tratarse y superar barreras en el acceso a
estas nuevas drogas.
Recomendaciones
Prematuros de menos de 29 semanas 0 días, sin enfermedad
pulmonar crónica del prematuro, con menos de 12 meses al iniciar la
estación de VRS
Lactantes menores de 12 meses con cardiopatía hemodinámica-
mente significativa o lactantes menores de 24 meses sometidos a
trasplante cardiaco durante la estación de VRS
Considerar
Lactantes con enfermedad pulmonar crónica del prematuro menores
de 24 semanas que necesiten continuar con tratamiento médico
dentro de las seis primeras semanas del inicio de la estación de VRS
Lactantes menores de 12 meses con anormalidad de la vía aérea o
enfermedades neuromusculares que debiliten la tos
Lactantes menores de 24 meses con inmunodepresión severa
durante la estación de VRS
Tabla 4.
Recomendaciones y consideraciones para uso
de palivizumab