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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN PEDIATRÍA
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Bernard Horner u otro). Evaluar la ubicación de los cantos externos en relación a la horizontal o
existencia de epicanto. Presencia de nistagmus, opsoclonos, isotropía, exotropía, alternante, fija
o transitoria. Hay muchos síndromes genéticos y malformativos en que una importante señal
externa es el compromiso ocular.
En el período de lactante, debe complementarse las primeras evaluaciones con la búsqueda
de otros signos. A las 4 semanas el lactante puede fijar su vista en un objeto, a las 6 semanas
puede seguirlo y desde los 4 meses puede extender dirigidamente su brazo y mano para cogerlo.
Puede observarse obstrucción del conducto lacrimonasal evidenciado por secreción mucopuru-
lenta persistente y epífora. La presión digital con el índice o meñique sobre el saco nasolacrimal
confirma el diagnóstico. Puede indicarse tratamiento y postergar el examen por oftalmólogo hasta
el año de edad, aunque los padres presionan para una evaluación más precoz. Inflamaciones
intensamente purulentas de la conjuntiva pueden ser causadas por
Neisseria gonorrhoae
,
Sta-
phylococcus aureus
o
Chlamydia trachomatis
y su sospecha puede requerir de cultivo o estudio
del hisopado con técnicas especiales. En ocasiones puede observarse ojo rojo, intenso edema y
secreción mucopurulenta constituyendo una celulitis periorbitaria de origen traumático, picadura
de insecto o infecciones de la vía respiratoria superior y otitis media, que requiere hospitalización
y tratamiento; incluso en niños menores y con sospecha de compromiso meníngeo efectuar una
punción lumbar. La celulitis orbitaria presenta marcado edema palpebral, proptosis, quemosis y
dolor a la motilidad del globo ocular. Es recomendable el uso de ecografía e incluso TAC en los
casos dudosos y más graves. La conjuntivitis por adenovirus puede confundirse con el ojo enroje-
cido de la enfermedad de Kawasaki. La hemorragia retiniana debe hacer sospechar el
síndrome
del niño
sacudido
. La ptosis uni o bilateral de los párpados puede ser un rasgo familiar, formar
parte de una anomalía congénita o compromiso del nervio motor ocular común. Aunque no es
frecuente y por su dramatismo, el retinoblastoma puede debutar con reflejo blanco o resplandor
de una o ambas pupilas, pupila intensamente roja (uni o bilateral), estrabismo repentino y persis-
tente, leucocoria de aparición reciente. El retinoblastoma, junto con el xeroderma pigmentoso y la
neoplasia endocrina múltiple, constituyen neoplasias de base genética. En el período de infancia
precoz, es fundamental la observación de la agudeza visual por pediatra y los padres. En niños
mayores puede utilizarse tarjetas estandarizadas. Es importante averiguar antecedentes familiares
de ambliopía y ceguera, su sospecha precoz y su tratamiento oportuno. Frente a cualquier duda
es preferible la derivación al oftalmólogo.
Oídos
Es indispensable considerar un examen de otoscopia en todo examen físico de un niño y con
mayor razón si cursa un cuadro respiratorio o tiene fiebre sin foco claro. La otoscopia pone siem-
pre a prueba la astucia del pediatra para pesquisar pequeños elementos sugerentes de otitis y en
lo posible debe efectuarse con el niño en brazos de su madre. El signo de Vacher (compresión
del trago) puede ser confuso, aunque suele utilizarse en el lactante. Casi siempre el cerumen o la
pequeñez del conducto auditivo externo en los lactantes muy pequeños dificulta el procedimiento.
El dolor exquisito a la otoscopia puede ser muy orientador. En la anatomía del período de RN,
debe considerarse que los pliegues normales del pabellón auricular aparecen después de las 34
semanas. Debe detectarse desde período de RN las anomalías menores, incluidas las asimetrías
de tamaño, forma y posición, permeabilidad del conducto auditivo externo y presencia de papi-
lomas preauriculares y su eventual asociación con malformaciones renales. El estudio sistemático
de emisiones otoacústicas puede ser de utilidad, aunque debe repetirse en los casos de duda.
Considerar siempre antecedentes familiares de sordera e hipoacusia. Con la importante dismi-
nución de la rubéola congénita ha desaparecido una gran causa de malformación y compromiso
funcional de la audición. En lactantes mayores, la posición del niño en los brazos de uno de sus
padres para la otoscopia es crucial y el procedimiento debe efectuarse con precisión y rapidez,
siendo a veces necesario el curetaje del cerumen. La demostración de pus en el conducto audi-
tivo externo es confirmatoria de otitis media o externa (esta última es muy dolorosa al examen
o palpación local). Si se tiene experiencia puede efectuarse una neumatoscopia. Si se logra ver
a membrana timpánica, debe ponerse especial atención a su brillo y color. La miringitis vesicular
suele observarse en infecciones por
mycoplasma pneumoniae
y la presencia de sangre detrás del