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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN PEDIATRÍA
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vulvovaginal en la niña preescolar puede deberse a cuerpos extraños vaginales (papel higiénico),
presencia en el cultivo de
Neisseria gonorrheae
o
Chlamydia trachomatis,
que en la menor de
12 años indica siempre abuso sexual u oxiuros. El pediatra debe estar atento a la posibilidad de
abuso. En la pubertad y adolescencia el examen clínico suele ser resistido y siempre debe estar
presente al menos uno de los padres (en lo posible la madre). El pediatra debe establecer una
relación de confianza con el futuro adulto, habiendo centrado la entrevista en él, e informando
de la necesidad de completar el examen, acordando incluso en una evaluación inicial el límite del
examen clínico. Es la oportunidad, además, de precisar la etapa del desarrollo puberal de acuerdo
a las tablas de Tanner y evaluar si hay signos de riesgo: secreción genital, disuria, piuria, dolor
hipogástrico, hemorragia genital y amenorrea en niñas con actividad sexual. Si hay alguna de estas
señales de alarma, debe completarse el estudio o preferiblemente derivar a ginecóloga infantil.
El pediatra debe estar consciente del malestar y vergüenza que puede ocasionar este examen. El
niño suele consultar menos, aunque le asisten los mismos temores que a las niñas, como va su
desarrollo, si está normal o hay algún signo preocupante. El médico debe estar muy atento a las
inquietudes del adolescente y responder con precisión a estas.
Aparato musculoesquelético
Las modificaciones del aparato musculoesquelético son indicadores biológicos precisos de
cómo va el crecimiento. Es importante evaluar cómo va el desarrollo y crecimiento óseo, muscular
y tejido adiposo. Aunque con propósitos algo diferentes el examen físico de este sistema debe
efectuarse desde el período de RN hasta el término de la adolescencia. En el período neonatal, la
inspección de la posición asumida por el RN es fundamental, en oportunidades remeda la posición
intrauterina por un breve período, en otras guarda relación con el tipo de parto, especialmente
cuando este es en podálica. En un parto laborioso debe estarse atento a la posibilidad de trau-
matismo obstétrico, tracción del plexo braquial con parálisis braquial superior (tipo Erb), inferior
(tipo Kumple) o mixta, siendo de mejor pronóstico la de Erb. De todos modos la parálisis braquial
obstétrica debe ser derivada a especialista neurólogo. La fractura de clavícula es otra consecuencia
de un parto laborioso, puede ayudar a su diagnóstico la presencia de un reflejo de moro asimétrico
(igual que en la parálisis braquial). En la atención neonatal puede confirmarse la sospecha de algu-
na anomalía anatómica o alteraciones genéticas o cromosómicas ya sospechadas por la ecografía
prenatal (polidactilia, sindactilia, bandas amnióticas, síndrome de Down, trisomía 13, trisomía 18,
síndrome de Turner, displasias esqueléticas, amielia, sirenomielia, etc). En el período de lactante y
niño mayor puede observarse fosetas y su implicancia en el desarrollo del SNC cuando se ubican
en el plano de la columna vertebral, que a veces pueden simular un apéndice caudal. Algunos
síndromes genéticos se constituyen fenotípicamente durante este período, como es el caso de las
mucopolisacaridosis y otras enfermedades de depósito con compromiso musculoesquelético. La
displasia de caderas debe descartarse, al menos en Chile, con una Rx de caderas efectuada a los
3 meses o una ecografía a las seis semanas de vida. Los pies en el RN y lactante suelen observarse
planos por una almohadilla grasa plantar, del mismo modo debe prestarse especial atención a su
conformación anatómica, buscando pie talo, zambo o acortamiento del tendón de Aquiles. Es
importante observar los hitos del desarrollo vinculados con el sistema musculoesquelético: Posición
sentada, de pie, inicio de la marcha con apoyo, marcha espontánea y de transición. Desviaciones
anormales de los ejes inferiores, rotaciones de estos, asimetrías, desarrollo muscular. En ocasiones
el compromiso traumático de los huesos induce a plantear maltrato infantil, especialmente si hay
fracturas costales o no bien explicadas o retraso en la consulta. En aquellos niños en los cuales se
pesquisa una hiperlaxitud, debe descartarse una enfermedad de Emhler Danlos y aplicar el score
de Beighton, además, de advertirle a los padres el riesgo de pronación dolorosa del codo y las
maniobras que deben evitarse para no causarla (tracción). En el preescolar-escolar la alteración de
la marcha puede ser sugerente de una enfermedad de Legg Calvé Perthes (marcha simétrica), o
de enfermedad de Duchenne (marcha de pato), la sensibilidad exquisita de la tuberosidad anterior
de la tibia de una enfermedad de Osgood Schlatter, el dolor del talón por una avulsión parcial del
tendón de calcáneo, bursitis retrocalcánea y fasceitis plantar. El examen de rodilla, aunque menos
frecuente que en el adulto, debe dirigirse a evaluar la estructura ligamentosa, especialmente en
niños que practican deporte de alto rendimiento. Siempre e idealmente antes de la pubertad-