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Laboratorio
Realizar
muestra crítica
espontánea o inducida con ayuno con glicemia < 50 mg/dl inclu-
yendo:
- Sangre venosa: Gases, insulina, lactato/piruvato, péptido C, cuerpos cetónicos, cortisol
,
áci-
dos grasos libres, amonio, carnitina total/libre, hormona de crecimiento, hormonas tiroideas,
IGFBP-1, hidroxibutyrylcarnitina.
- Orina: Cuerpos cetónicos
,
sustancias reductoras, ácidos orgánicos
,
3 hidroxiglutarato.
Dependiendo de la sospecha diagnóstica dejar muestra para: Amonio, acylcarnitinas en papel
filtro, perfil de ácidos orgánicos en plasma y orina y sustancias reductoras en orina.
- Prueba de glucagón: En caso de sospecha de hiperinsulinismo administrar 0,1 mg/kg (0,5-
1 mg) de glucagón im o ev posterior a muestra crítica y monitorizar con glicemia a los 30
minutos. Un aumento de glicemia > 30 mg/dl del basal es (+) y sugerente del diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Acidemia e hiperlactacidemia
- Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa: Hepatomegalia, retraso de crecimiento, hiperuricemia,
hipertrigliceridemia,
↑
FFA, y
β
BOB.
- Deficiencia de fructuosa 1-6 difosfatasa: Tolera 8-10 horas de ayuno,
↑
FFA, y
β
BOB, hipogli-
cemia posingesta de fructosa (frutas).
- Deficiencia de piruvato carboxilasa y piruvato carboxikinasa: Acidemia láctica.
- Neonatos normales debido a que la cetogénesis y gluconeogénesis están poco desarrolladas
con alto riesgo de hipoglicemia en primeras 12-24 horas de RN.
- Alcohol: Altera equilibrio NADH/NAD y la gluconeogénesis derivando piruvato a lactato. La
hipoglicemia ocurre si el ayuno es largo y se ha depletado el glicógeno.
Acidemia y aumento de cetonas
- Deficiencia de enzimas deramificadora (glicogenosis tipo 3), fosforilasa (glicogenosis tipo 6) y
fosforilasa kinasa (glicogenosis 9): Toleran 4-6 horas de ayuno,
↑
lactato,
↑
FFA,
↑β
BOB, test
de glucagón si está posprandial. Hepatomegalia y retraso de crecimiento.
- Deficiencia de cortisol y GH: Toleran 10-14 horas de ayuno,
↑
lactato,
↑
FFA,
↑β
BOB. La pre-
sentación neonatal es similar a un hiperinsulinismo.
- Hipoglicemia cetósica: Niños generalmente de 1 a 4 años, con episodios de hipoglicemia
sintomática de ayuno, aparentemente defecto cuantitativo de adaptación al ayuno. Es un
diagnóstico de exclusión.
Sin acidemia con BOB y FFA suprimidos
- Hiperinsulinismo persistente: La tolerancia al ayuno es variable, de nula a 12 horas, dependien-
do de la severidad, prueba de estímulo con glucagón con delta de glucosa respecto al basal
> 30 mg/dl. Etiología: Mutaciones recesivas del SUR o del canal de K (Kir 6.2), no responde
a diaxozide, variable a octeotride; mutaciones dominantes de la glutamato deshidrogenasa:
Cursa con hiperamonemia, hipoglicemia más leve, sensible a leucina, responde a diaxozide;
mutaciones dominantes de la glucokinasa: Hipoglicemia más leve, de inicio tardío, responde
a diaxozide; hiperinsulinismo focal asociados con pérdidas focales de heterocigosidad del 11p
materno con pérdida de factores que regulan proliferación celular (H19) o expresión de una
mutación paterna del canal de K o del SUR o de factores que regulan proliferación celular
(H19).
Formas morfológicas de hiperinsulinismo: Difuso y focal. Para diferenciarlas se puede realizar
un PET scan con 18F-fluorodopa cuando no hay respuesta a terapia medicamentosa, previo a
la cirugía permitiendo circunscribir la intervención en caso de lesión focal. El estudio genético
está disponible en laboratorios comerciales fuera de Chile.
- Hiperinsulinismo neonatal transitorio (se resuelve en < de 48 horas): Hijo de madre diabética,
estrés perinatal asfixia, toxemia e hiperinsulinismo asociado a PEG (persiste por 1-6 meses)
que cursa con altos requerimientos de glucosa.