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I)
Exudativa:
Líquido libre, pH > 7,2; LDH < 200 UI/l; glucosa > 60 mg/dl.
II)
Fibrinopurulenta:
pH < 7,2; LDH > 200 UI/l; glucosa < 60 mg/dl, pus o fibrina en la cavidad
pleural.
III)
Organizada:
Etapa II, más evidencias de pulmón atrapado por pleura rígida.
Diagnóstico diferencial
En derrame pleural siempre se debe hacer la diferenciación entre transudado y exudado basa-
do en las características clínicas del líquido y el estudio bacteriológico y citoquímico.
Tratamiento
Combatir la infección y restaurar el normal funcionamiento del pulmón.
Medidas generales
1.
Oxígenoterapia:
Mantener saturación > 95%.
2.
Hidratación:
Fleboclisis y realimentación.
3.
Analgésicos y antipiréticos SOS.
4.
Tubo de drenaje pleural
Indicación:
Ocupamiento pleural con dificultad respiratoria, presencia de pus en la toracocen-
tesis o signos bioquímicos de empiema como pH < 7,3; LDH > 200 UI/l y glucosa < 40 mg/dl
como predictor de tabicamiento.
La inserción del tubo debe ser precoz
, para acortar la evolución e impedir complicaciones,
como el tabicamiento y fístulas broncopleurales. La punción se hace en el lugar de mayor
compromiso, evidenciado por el examen físico y radiológico: idealmente línea axilar media
o posterior y 5° espacio intercostal (debajo de la punta de la escápula con el paciente con el
brazo en alto). Se debe conectar a un sistema de drenaje de flujo unidireccional bajo el nivel
del paciente (trampa con sello bajo agua). Si a las 24-48 horas, con tubo permeable y bien
instalado persiste la fiebre o el débito es escaso o nulo, controlar con ecografía para descartar
presencia de líquido enquistado, neumonía extensa o necrotizante.
Retiro del drenaje:
El tubo de drenaje se retira cuando el débito es < 10 ml/24 horas con
mejoría clínica y radiológica concomitante. La presencia de burbujeo de aire señala una
fístula
broncopleural
. En este caso se mantiene la sonda y NO se recomienda realizar VATS.
Una vez que deja de burbujear, se pinza por 6 a 12 horas y controla con Rx. de tórax, si no se
reproduce el aire se retira el drenaje. Fístula persistente debe realizarse selle endoscópico.
5.
Cirugía:
Ante fracaso con tratamiento antibiótico más tubo de drenaje y persistencia de em-
piema o tabicamiento pleural: VATS (toracotomía video-asistida) o toracotomía clásica.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son transformar colección multiloculada en una co-
lección única para lograr completo drenaje del líquido, debridar tanta fibrina como sea posible
para controlar la infección pleural y liberar al pulmón para que expanda. Las diferencias entre
tratamiento con cirugía abierta, VATS y fibrinolíticos no son sustanciales y el éxito depende
de la oportunidad que se realice y de la experiencia local.
VATS es un procedimiento menos invasivo, reduce el dolor, infección, los días de drenaje
pleural y hospitalización.
6.
Fibrinolíticos:
Su objetivo es liberar fibrina y limpiar poros linfáticos, mejorando el drenaje de
líquido; uroquinasa 40.000 unidades en 40 ml de suero fisiológico intrapleural en mayores de
1 año o 10.000 unidades en 10 ml suero fisiológico en menores de 1 año. Es seguro de usar
pero suele ser doloroso. No ha demostrado ser superior a VATS.
Tratamiento antimicrobiano (ver capítulo de neumonía)
El tratamiento antibiótico debe administrarse por 3 a 4 semanas, o 15 días desde la estabili-
zación clínica, radiológica y caída de la fiebre.