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1. Establecer el trastorno ácido-base primario:
a. Según el pH habrá acidemia o alcalemia.
b. La valoración de las cifras de HCO
3
y de PCO
2
determinan el trastorno primario, metabólico
o respiratorio, obteniendo uno de los cuatro trastornos cardinales.
2. Establecer el
grado de compensación
renal o respiratoria, aplicando las reglas expuestas
en la Tabla 1. En este punto, se establece si el
trastorno es simple
(puro) o
mixto
. Se debe
tener en cuenta la historia clínica, tanto para determinar si el trastorno respiratorio es agudo
o crónico (la compensación renal se completa en 3 a 5 días), como para orientar a posibles
causas de trastorno asociado al primario, en los casos mixtos.
3. Determinación del
anión gap (AG)
, en los casos de acidosis metabólica AG = Na
+
-(HCO
3
+ Cl
-
)
Valor normal = 12 ± 4. Este valor difiere para cada laboratorio y depende exclusivamente de
los valores de los electrolitos plasmáticos considerados normales para ese laboratorio. Permite
establecer si se trata de una acidosis metabólica con anión gap normal (por pérdida de HCO
3
)
o aumentado (por ganancia de hidrogeniones), ambos grupos con causas, mecanismos de
generación diferentes y, por ende, un manejo distinto.
Corrección del AG por albuminemia:
la albúmina funciona como un anión. Cuando existen
cambios importantes en su concentración, esto altera el AG. Una disminución de 1 g/dL de
albúmina bajo su valor normal (4 g/dL), reduce el AG en 2,3 a 2,5 mEq/L. De esta manera, en
una acidosis metabólica con AG aumentado, en que el paciente cursa además, con hipoalbu-
minemia, podría llegarse erróneamente a la conclusión de que el AG es normal. Para evitar
esto, se sugiere corregir el AG de acuerdo a la albuminemia, con la siguiente fórmula:
AG
corregido
= AG
calculado
+ [2,5 x (4-albúmina g/dL)]<
4. En una acidosis metabólica con
anión gap (AG) aumentado
, el aumento del AG por sobre
el normal (
∆
AG), se debe comparar con la caída del HCO
3
bajo el normal (
∆
HCO
3
). Esto se
conoce como la
ratio
∆
AG/
∆
HCO
3
, donde
∆
AG= AG-12 y
∆
HCO
3
= 24-HCO
3
.
Para una carga ácida aguda dada, más del 60% es amortiguada por buffers intracelulares y
tejido óseo, siendo el 40% restante, amortiguado por el HCO
3
, principal buffer extracelular.
Es por esta razón, que el aumento del AG (que está reflejando la magnitud de la carga ácida)
es habitualmente mayor (o al menos igual) que el descenso del HCO
3
.
El valor normal de
∆
AG/
∆
HCO
3
es 1 a 2. Esto es muy útil en clínica, puesto que ayuda a
identificar acidosis metabólicas mixtas. Una relación menor de 1, sugiere pérdida aumentada
de HCO
3
. Por ejemplo, en un
shock
hipovolémico por diarrea aguda severa, puede existir una
acidosis láctica con AG aumentado, pero con un
∆
AG/
∆
HCO
3
< 1, por importantes pérdidas
digestivas de bicarbonato. Por el contrario, una relación o ratio
∆
AG/
∆
HCO
3
>
2, expresa la
existencia de una alcalosis metabólica previa al cuadro agudo.
Siguiendo estos pasos (determinación del trastorno primario usando pH, HCO
3
y PCO
2
, esta-
blecer si el trastorno es simple o mixto usando las reglas de compensación, calcular el AG y
el
∆
AG/
∆
HCO
3
) se puede llegar al diagnóstico ácido-base. Una vez hecho esto, es necesario
establecer las causas que llevaron a este trastorno.
Anión gap urinario (AGU; expresado en mEq/L): (Na
+
U
+ K
+
U
) – Cl
-
U
El mecanismo principal que tiene el riñón para excretar una carga ácida, es mediante el au-
mento de la excreción de amonio. El anión gap urinario es una forma indirecta de medir el
amonio urinario, ya que este se excreta como cloruro de amonio.
En condición de acidosis metabólica, aumenta la excreción de cloruro de amonio y, por lo
tanto, el anión gap urinario es negativo. Si en una condición de acidosis metabólica, el anión
gap urinario es mayor o igual a cero, quiere decir que existe una alteración en la producción
de amonio y, por consiguiente, la causa del trastorno es renal (falla renal, acidosis tubular renal
distal, hipoaldosteronismo). Para su adecuada interpretación, requiere que el riñón no esté en
situación de ahorro de sodio y por consiguiente de Cl
-
, lo que limita la excreción de amonio.
Por lo tanto, se requiere de un Na
+
U
> 20 mEq/L.