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HIPERTENSION / 2013 / VOL. 18
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y que la mujer no tenga un abdomen globuloso.
Si bien no existen estudios prospectivos que detallen la prevalencia, el curso natural ni el
pronóstico de la estenosis de arteria renal en embarazadas, la revisión de casos clínicos describe
que la hipertensión puede cursar en forma acelerada o como preeclampsia precoz y/o severa. Su
manejo se dificulta porque el embarazo contraindica los inhibidores de enzima convertidora y los
antagonistas del receptor 1 de angiotensina II, pues al bloquear el sistema renina-angiotensina,
producen isquemia placentaria. Además, se pueden desarrollar aneurismas de la arteria renal, que
corren el riesgo de romperse durante la gestación secundariamente a las alteraciones hemodinámicas
y a la relajación de músculo liso causada por los cambios hormonales.
Frente a casos en que la hipertensión es inmanejable, se ha descrito el uso de angiografía
renal y angioplastia, con especial precaución de limitar la irradiación a menos de 5 rads y de
blindar al feto. La revascularización quirúrgica intraembarazo es de alto riesgo, pues no se puede
pinzar la aorta sobre las arterias renales. En mujeres en que se sospecha este diagnóstico a raíz
de embarazos de curso tórpido, el ideal es completar el estudio y revascularizar en el puerperio
tardío.
(13)
Hiperaldosteronismo primario (HAP)
En la paciente en que se ha realizado el diagnóstico con anterioridad al embarazo, las
altas tasas de progesterona son capaces de antagonizar el efecto de aldosterona sobre el túbulo
renal, lo que puede eliminar la hipocalemia y disminuir la hipertensión arterial.
(14,15)
En casos no diagnosticados pregestacionalmente, el embarazo aumenta la complejidad
del estudio diagnóstico del HAP. El antagonismo de aldosterona por progesterona disminuye la
expresión hipocalémica, y las modificaciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona de la
gestación normal dificultan la disección de este eje, la interpretación de las respuestas hormonales
y el diagnóstico diferencial de las distintas formas de HAP; maniobras supresoras como la expansión
con fludrocortisona o la sobrecarga de sodio pueden exacerbar la hipertensión, el bloqueo del
sistema renina-angiotensina está estrictamente contraindicado y la búsqueda de aldosteronismo
remediable por glucocorticoides (glucocorticoid remediable hypertension o GRA) por test de
dexametasona está dificultada. La localización de un adenoma suprarrenal puede ser realizada
por resonancia nuclear magnética, no contraindicada en el embarazo.
El manejo farmacológico de la hipertensión puede realizarse con metildopa o antagonistas
de calcio, a los que debe agregarse suplementación de potasio si la calemia es menor a 3,5 mmol/L.
Es difícil estimar con precisión cuántas pacientes con HAP exacerban o reducen la
hipertensión durante el embarazo, ya que los casos comunicados son escasos. En la mayor casuística
publicada se analizó el comportamiento de la presión arterial en 35 embarazos cursados por 16
pacientes con GRA; en el 39% la hipertensión se exacerbó y en el 17% remitió. En 25 casos de
con HAP y embarazo - no sometidos a suprarrenalectomía intragestacional - el 36% desarrolló
hipertensión de difícil manejo, mientras que en 17-20% de ellos la hipertensión disminuyó. A
diferencia de otras hipertensiones crónicas, que pueden mostrar mejoría de la hipertensión durante