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28 Enero 2019

Nuevos estándares de atención en diabetes

La Asociación Americana de Diabetes (ADA), desde 1989, se ha encargado de entregar anualmente actualizaciones y pautas generales para el abordaje y tratamiento de esta patología, que capturan el estado más actual en la materia.

La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud pública importante y una de las cuatro enfermedades no transmisibles (ENT) seleccionadas por los dirigentes mundiales para intervenir con carácter prioritario.

Su prevalencia y número de casos han aumentado progresivamente en los últimos decenios, sobre todo en países de ingresos bajos y medios. Aunque las causas de este incremento son complejas, el número de personas con sobrepeso y obesidad y a la inactividad física generalizada parecen ser las más probables. 

A escala mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que 422 millones de adultos tenían diabetes en 2014, en comparación con 108 millones en 1980; y estiman que la cifra aumentará si prevalecen las tendencias actuales.

Considerada como la pandemia del siglo XXI, la diabetes es responsable de muerte prematura, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal, amputación de extremidades inferiores, pérdida de visión y daños neurológicos, tanto así que en 2016 representó la séptima causa de muerte en mundo. 

Esta patología y sus complicaciones conllevan importantes pérdidas económicas para las personas que la padecen y sus familias, así como para los sistemas de salud y las economías de las distintas naciones, por los costos médicos directos y la pérdida de trabajo y sueldos.

El punto de partida para vivir bien con esta enfermedad es contar con un diagnóstico precoz: cuanto más tiempo se tarda en diagnosticarla, peores pueden ser las consecuencias para la salud. Por tanto, en los entornos de atención primaria debiera ser fácil acceder a medios de diagnóstico básicos, como los análisis de sangre para determinar la glucemia; y contar con sistemas para la derivación con un especialista, porque estos pacientes necesitan evaluación y tratamiento periódico para mantenerla controlada.

Este fue, precisamente, uno de los puntos incorporados por la American Diabetes Association (ADA) en la nueva guía 2019 Standards of Medical Care (SMC), que entrega a los clínicos que atienden a pacientes con diabetes (DM) recomendaciones de acuerdo a la evidencia que se ha incorporado desde la edición anterior.

Las nuevas observaciones y sugerencias, publicadas en la revista Diabetes Care (DOI:org/10.2337/dc19-Sint01) se basan en una revisión extensa de la literatura clínica sobre diabetes, complementada con aportes del personal de ADA y la comunidad médica en general.

La guía incorpora cambios generales y por sección que afectan, principalmente, a recomendaciones de estilo de vida, fundamentalmente dieta y ejercicio, donde se modificó una indicación para alentar a las personas con diabetes a que disminuyan el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y las no nutritivas y que utilicen otras alternativas, con énfasis en la ingesta de agua; consideración y evaluación de las comorbilidades y factores de riesgo; complicaciones; y, poblaciones especiales como ancianos, niños y adolescentes y embarazadas. 

Las sugerencias específicas se focalizaron en la necesidad de incorporar una terapia de pérdida de peso conductual estructurada, que incluya un plan de comidas reducido en calorías y actividad física, ya que ambos factores son claves para prevenir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en personas con sobrepeso u obesidad.

La evidencia continúa sugiriendo que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, se agregó más discusión sobre la importancia de la distribución de macronutrientes basada en una evaluación individualizada de los patrones actuales de alimentación.

Se agregó una nueva figura del informe del consenso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes sobre el ciclo de decisión de la atención de la diabetes, para enfatizar la necesidad de una evaluación continua y una toma de decisiones compartida para alcanzar los objetivos de la atención y evitar la inercia clínica. 

Se explicitó la necesidad de formar equipos de atención en diabetes para contar con evaluaciones médicas integrales para reducir riesgo de: hipoglucemia asociada al tratamiento; enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años como parte de la evaluación general; de enfermedad hepática.

Y, por último, incluyeron una sección dedicada a la tecnología en diabetes, que contiene material preexistente que, anteriormente, se encontraba en otras secciones que se ha consolidado. En este apartado se entregan datos sobre los sistemas de administración de insulina, autoanálisis glucémico, sistemas de monitorización continua en tiempo real y sistemas de dispensación automática de insulina, donde se insta a los facultativos médicos a impartir educación diabetológica y a brindar entrenamiento y apoyo cuando se prescriban estos equipos de monitorización continua para lograr el seguimiento que se necesita.

Para la ADA estas observaciones no pretenden excluir el juicio clínico, sino que buscan ser un aporte para la atención clínica basada en preferencias individuales, comorbilidades y otros factores de cada paciente.

La diabetes es una enfermedad crónica y compleja que requiere de una atención médica continua con estrategias de reducción de riesgos multifactoriales más allá del control glicémico, donde la educación y el apoyo del paciente con respecto al autocontrol son fundamentales para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de éstas a largo plazo. 

Si bien no existen soluciones sencillas para combatirla, mediante intervenciones coordinadas con múltiples componentes pueden lograrse cambios significativos. Pacientes, médicos, profesionales de la salud, gobiernos, sociedad civil, productores y fabricantes de alimentos, así como proveedores de medicamentos tienen un papel que desempeñar en la reducción de los efectos de esta enfermedad en sus diferentes variantes. Todos, en conjunto, pueden realizar una contribución valiosa para detener el aumento de la diabetes y mejorar la calidad de vida de millones de personas alrededor del mundo.

Por Carolina Faraldo Portus 

Mundo Médico

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