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06 Abril 2020

Directrices globales para la práctica quirúrgica segura

La Organización Mundial de la Salud difundió recomendaciones para enfrentar el aumento de infecciones asociadas al manejo de pacientes en pabellón.

Las infecciones intrahospitalarias constituyen un importante problema médico, social y económico. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), 8,7% de los pacientes internados se ve afectado por esta situación. Dentro de las infecciones asociadas con la atención en salud (IAAS), las que se producen en el sitio quirúrgico (ISQ) van desde el 14% al 17%, situándose en el tercer lugar después de la infección urinaria y neumonía. Por un lado, entre 13% y 61% de ellas se manifiestan una vez que el paciente ya recibió su alta médica, y por otro, aumentan los tiempos de estancia, costos de hospitalización, exámenes de diagnóstico, controles terapéuticos e insumos para la recuperación domiciliaria, además de generar una serie de trastornos de la rutina cotidiana y laboral, deteriorando la calidad de vida.

Los factores de riesgo son múltiples y se asocian al paciente, al tipo de intervención y a la técnica quirúrgica utilizada. En el primer caso, se relacionan con sitios remotos de infección o colonización, diabetes mellitus, hábito de fumar, uso de corticoesteroides sistémicos, respuesta inmunitaria alterada, desnutrición, obesidad, edades extremas, género masculino y estancia hospitalaria prolongada. Los relacionados con las características y técnica de la operación comprenden, entre otros, el tiempo del procedimiento, la antisepsia de piel, urgencia de la intervención, riesgos anestésicos, duración excesiva de la profilaxis antimicrobiana, ventilación deficiente de salas de operaciones, intensidad del trauma tisular y reintervención.

Los desafíos se multiplican y el tratamiento del ISQ es cada vez más difícil debido a la creciente resistencia a los antibióticos, lo que ocurre en hasta el 46% de los pacientes. Conscientes de la necesidad de actualizar protocolos, aumentar la eficiencia y generar nuevo conocimiento, una mesa de trabajo integrada por instituciones públicas y privadas, liderada por la Universidad de Birmingham (Reino Unido), publicó un documento que contiene nueve recomendaciones dirigidas a los centros hospitalarios, particularmente a aquellos pertenecientes a naciones de bajos y medianos ingresos.

Se trata de la nueva “Guía global de cirugía para la prevención de la infección del sitio quirúrgico”, esfuerzo mediante el cual la OMS busca promover herramientas destinadas a estandarizar y mejorar la práctica en pabellón.

“La infección del sitio quirúrgico es la complicación más común después de una cirugía abdominal, afectando al 9% de los pacientes en países de altos recursos y al 17% de los internados en naciones de ingresos bajos y medios, lo que hace que estas personas experimenten dolor y retrasen el regreso a sus actividades normales, como el trabajo”, comenta el doctor Aneel Bhangu, cirujano consultor del Instituto Nacional de Investigación en Salud y profesor titular de la Universidad de Birmingham.

Según la OMS, cada año fallecen 4,2 millones de individuos en el mes posterior a la operación, cifra que representa el 7,7% de todas las muertes a nivel global, lo que convierte a la ISQ en la tercera causa más importante de decesos, después de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular.

“Mueren más personas en los 30 días posteriores a la cirugía que por todas las causas relacionadas con el VIH, la malaria y la tuberculosis, las que juntas superan los 2,97 millones de casos. Si los esfuerzos por revertir este escenario fracasan, el costo para la economía podría superar los 12,3 billones de dólares para 2030”, precisa el organismo internacional.

La revista española Metas de Enfermería (publicación que busca aportar conocimiento sobre el estado de la práctica profesional, así como proporcionar información que sirva de base para la capacitación y la formación continuada especialmente en enfermería clínica) describe en un artículo publicado en 2016 (Metas Enferm jul/ago 2016; 19(6): 14-20) algunos datos históricos de los esfuerzos por prevenir las infecciones quirúrgicas: Hipócrates (460-377 a. C.) usaba vinagre para irrigar las heridas abiertas y las cubría para evitar daños mayores. El obstetra Ignaz Semmelweis (1818-1865) fue el primero en insistir en la importancia del lavado de manos de los médicos que atendían partos y el doctor Joseph Colt Bloodgood (1867-1935) introdujo el uso de guantes para operar entre cirujanos y enfermeras.

“En 1964 apareció la clasificación del National Research Council, Ad Hoc Committee on Trauma de procedimientos quirúrgicos según su riesgo de infección, en las categorías de cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia. Esta clasificación predice la probabilidad de infección quirúrgica basada en su grado de contaminación bacteriana intraoperatoria y ha demostrado una aceptable correlación con el porcentaje de infecciones”, complementan sus autores, Sergio Rael Ruiz y María Verónica López, enfermeros del Hospital General Universitario Rafael Méndez y Centro de Salud Águilas Norte (ambos de Murcia, España), respectivamente.

También en 2016, la Organización Mundial de la Salud difundió 29 recomendaciones para disminuir las infecciones quirúrgicas y evitar microorganismos multirresistentes. Las directrices, publicadas en la revista The Lancet Infectious Diseases (DOI: 10.1016/S1473-3099(17)30079-8), fueron elaboradas por 20 expertos a partir de las revisiones más recientes hasta ese momento. 

“Nadie debería enfermar al buscar o recibir atención. La prevención de las infecciones quirúrgicas nunca ha sido más importante, pero es compleja y requiere diversas medidas”, sostuvo la doctora Marie-Paule Kieny, representante del organismo internacional.

La reciente actualización, publicada esta vez en el British Journal of Surgery (DOI: 10.1002/bjs.11530), continúa en la línea de hacer frente a la creciente carga de IAAS tanto para los pacientes como para los sistemas de salud. Participaron especialistas de 14 países de África, Europa, América Latina y el sur de Asia, quienes identificaron nueve intervenciones que pueden implementarse de manera factible en todo el mundo a bajo costo.

Se trata de pasos prácticos que todos los hospitales deben tomar urgentemente para reducir las infecciones evitables y la propagación de la resistencia a los antimicrobianos. “Las altas tasas de infección del sitio quirúrgico son una verdadera preocupación para los cirujanos. Aunque las pautas para su prevención se han publicado anteriormente, se desarrollaron solo para países de altos ingresos, con poca atención a las necesidades específicas de los pacientes de naciones con menos recursos”, explica el doctor Adewale Adisa, profesor titular de Cirugía en la Universidad Obafemi Awolowo (Nigeria) y coautor del trabajo.

En este sentido, desde una perspectiva práctica, esta es la primera guía global dirigida a cirujanos de países con menos ingresos. La anterior, contenía recomendaciones que nunca se implementaron por estos profesionales, ya que, en rigor, no se diseñaron pensando en ellos. Las principales indicaciones son asegurar que los pacientes se hayan lavado todo el cuerpo con agua limpia y jabón antes de la operación, administrar profilaxis antibiótica a todas las personas sometidas a cirugía, preferentemente por vía intravenosa 60 minutos antes de la incisión en la piel y repetirla si la duración de la intervención es mayor que la vida media del antibiótico administrado y no continuar con ella de forma rutinaria más de 24 horas después del paso por pabellón, entre otras.

Por lo pronto, la evidencia científica muestra que existe una multitud de factores que pueden alterar los mecanismos de defensa del paciente. Estos factores de riesgo inciden en el desarrollo de estas infecciones, que pueden ser intrínsecas (atributos individuales como patologías asociadas, edad, obesidad, etc.) o extrínsecas (características generales sobre las que puede influir tanto el personal como el sistema sanitario).

Evitar todos estos riesgos es poco probable, porque algunos de ellos son inherentes al paciente o a las prácticas sanitarias, sin embargo, muchos sí pueden modificarse. Conocerlos, así como implementar las medidas de prevención, conducirá a mejorar todo el proceso quirúrgico, disminuir la tasa de infección y elevar la calidad de la atención.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez

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