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11 Mayo 2020

Dra. Marcela González Leyton:

“Los niños con SARS-CoV-2 presentan una evolución clínica favorable”

El paciente pediátrico tiene síntomas clínicos más leves que los adultos y un riesgo sustancialmente menor de enfermedad grave, lo que también se observó durante las epidemias de SARS y MERS.

Dentro de la incertidumbre que ha generado la pandemia de SARS-CoV-2, hay aspectos relativamente claros: el agente infeccioso no discrimina geografía, sexo ni edad. Afecta a las personas del mismo modo, incluso a los menores de edad.

La evidencia de China, donde se inició el brote el pasado diciembre, muestra que los infantes contrajeron el patógeno en tasas comparables a las de los adultos. Sin embargo, la enfermedad no parecía afectarles de la misma manera. Más de un 90% de los casos infanto juveniles fueron moderados, leves o asintomáticos, fortaleza que ya se había observado antes en otras enfermedades altamente contagiosas, como la varicela.

“Los argumentos sobre la respuesta de los niños a SARS-CoV-2 son teóricos. Podrían explicarse por experiencias previas o por su fortaleza inmunitaria”, señala Marcela González Leyton, infectóloga pediátrica formada en la Pontificia Universidad Católica de Chile, país donde se desempeña en el Hospital Dr. Gustavo Fricke y en los comités de Farmacovigilancia en Vacunas del Instituto de Salud Pública, entre otros cargos.

- A nivel global se ha puesto énfasis en la protección de adultos mayores y personas con patologías crónicas como los grupos de mayor riesgo. ¿Por qué, a pesar de ser una enfermedad respiratoria aguda, no afecta gravemente a la población infantil?

Que el virus SARS-CoV-2 no afecta de la misma forma a niños que adultos es un hecho que podemos constatar en todos los datos publicados desde países como China, Italia y Estados Unidos. Estas casuísticas muestran que del universo total de infectados, solo entre 1% y 2% corresponde a los rangos etáreos bajo 15 a 19 años, aunque existen infectados de todas las edades. Los antecedentes también revelan que la mayor parte de los pacientes pediátricos presentó evolución clínica favorable. En la serie publicada con mayor número de casos, el 94% de los contagiados no requirió hospitalización. Las evoluciones graves con requerimientos de UPC en este grupo fueron significativamente menos frecuentes, comparado con los adultos (0,6% versus 5% a 8%), presentando evolución a la recuperación en prácticamente todos ellos. Las explicaciones sobre la respuesta de los niños a SARS-CoV-2 son teóricas. La más relevante dice relación con que tengan una menor susceptibilidad al virus, dado por una menor expresión, madurez y funcionalidad de la enzima convertidora de angiotensina 2, que es el receptor que liga la proteína S de SARS-CoV-2, permitiendo la invasión celular en los órganos blancos. Otras razones sugeridas incluyen que ellos presentan una respuesta inmune innata más potente, lo que tendría un rol importante en controlar a SARS-CoV-2 y que, por otro lado, la respuesta adaptativa de ellos aún en desarrollo, probablemente, presente inmunomodulación diferente a adultos. Los pequeños presentarían con menor frecuencia una manifestación inflamatoria deletérea como la que se ha relacionado a síndrome de distrés respiratorio agudo o shock séptico asociado a este coronavirus. 

- Un análisis de características clínicas, de laboratorio y datos en la tomografía computarizada de tórax de pacientes pediátricos hospitalizados en Wuhan reportó que la infección subyacente podría ser más común en ellos que en adultos, ¿a qué se podría deber esta paradoja? 

La publicación a la que se hace referencia describe a 20 niños hospitalizados, en ocho de los cuales (40%) se encontró coinfección por otros agentes como virus influenza A y B, virus respiratorio sincicial, citomegalovirus y Mycoplasma pneumoniae. A pesar de que el número reducido de individuos del estudio pueda no ser representativo, no es extraño pensar que ellos presentarán mayor probabilidad de coinfección respiratoria que los adultos. Los patógenos respiratorios descritos como coinfección se documentan con mayor frecuencia en menores, ya que es en la infancia donde se produce la primoinfección por estos agentes, con mayor repercusión clínica que en infecciones subsecuentes o infecciones que se produzcan en la edad adulta. Es alentador, en cualquier caso, constatar que en este grupo la coinfección no se tradujo en resultados desfavorables, ya que se describe recuperación clínica y alta hospitalaria en buenas condiciones en todos los involucrados.

- ¿Cómo podría comportarse el virus en infantes con enfermedades congénitas o adquiridas previamente diagnosticadas?

Es esperable, que al igual que en otras infecciones respiratorias, los que presentan comorbilidad con enfermedades congénitas o adquiridas, especialmente las que involucren algún grado de inmunosupresión o patologías respiratorias crónicas, pudieran derivar en resultados más desfavorables o mayor necesidad de soporte en unidades de cuidados intensivos. Hasta el momento, la escasa mortalidad asociada a COVID-19 descrita en niños, se ha dado en pacientes con condiciones subyacentes.

- Ante la evidencia existente respecto a la excreción viral a través del tracto gastrointestinal, lo que puede traducirse en una transmisión fecal-oral en el paciente infantil, ¿qué acciones se deben tomar?

Se ha identificado presencia de SARS-CoV-2 en deposiciones, pero no se ha establecido, hasta el momento, que exista mecanismo de transmisión fecal oral o que este mecanismo tenga relevancia epidemiológica en la transmisión persona a persona. De todas formas, como medida precautoria están indicadas las buenas prácticas conocidas para evitar transmisión fecal-oral: adecuado manejo de las excretas, lavado de manos después de ir al baño o de manipular pañales de pacientes. 

- Por último, las medidas preventivas y el diagnóstico oportuno son la clave para evitar el avance del virus y reducir la curva ascendente de enfermos ¿Se debiera implementar otra medida sanitaria considerando que tendremos dentro de poco tiempo la presencia de otros virus que afectan fuertemente a los pequeños?

Las medidas implementadas han sido dinámicas. Todas ellas apuntan a lo que ha parecido tener efectividad para modular la curva epidémica del desarrollo de esta pandemia: identificación y cuarentena de los casos y sus contactos, cuarentena de población general en regiones y sectores de mayor circulación viral, distanciamiento social y riguroso lavado de manos. Sin embargo, es importante estar atentos a nueva evidencia que vaya surgiendo y que pueda significar efectuar acciones adicionales. Por ejemplo, frente a la evidencia de transmisión de SARS-CoV-2 por pacientes presintomáticos o asintomáticos y a las estimaciones de la relevancia epidemiológica de este mecanismo, se han replanteado las recomendaciones sobre uso de barreras faciales o mascarillas, inicialmente sugerida por la OMS solo para pacientes sintomáticos respiratorios o para atender a pacientes sospechosos o positivos para COVID-19. Actualmente, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos y de Europa, así como las sociedades científicas internacionales y nacionales la indican en la comunidad como una medida complementaria a todo lo anterior que aportaría en reducir la diseminación. Se sugiere la mascarilla común o no médicas, para así reservar el recurso de las quirúrgicas al personal de salud, en quienes también se recomienda su uso en forma permanente durante sus jornadas laborales. Habrá que estar disponibles para medidas que puedan implementarse a la luz de evidencia que se vaya sistematizando. 

Por Carolina Faraldo Portus

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